Innledning
Mishandlingen kan ta form av slag, med eller uten bruk av gjenstand, spark, lugging, klyping, biting, kasting, brenning, skålding m.m. I de groveste tilfellene kan overgrepene ta form av forgiftning, drapsforsøk eller drap (SOU 2001: 72). I Norges offentlige utredning ”Barnemishandling og omsorgssvikt” defineres omsorgssvikt som det å forsømme å dekke et barns behov i en slik grad at det utsettes for fysisk eller psykisk skade eller fare (NOU 1982:26). Fysisk avstraffelse brukt for å disiplinere og oppdra barn defineres også som fysisk mishandling (WHO, 2002).
Barnemishandling er et alvorlig samfunnsproblem med store omkostninger både for de involverte barna, familiene og for samfunnet (Butchart, Harvey, Mian, & Furniss, 2006; Gilbert, Widom, et al., 2009).
På 1960-tallet fikk vi de første internasjonale rapporter om at foreldre mishandlet barna sine slik at de fikk varige skader eller døde (Caffey, 1972; Kempe, Silverman, Steele, Droegemueller, & Silver, 1984). Rapportene vakte stor oppmerksomhet og saken kom opp i Europarådet, som vedtok en anbefaling til medlemslandene om å iverksette alle nødvendige tiltak for å sikre trygghet for mishandlede barn. Fysisk mishandling av barn var imidlertid ikke noe nytt fenomen, og i etterkrigstiden var fysisk avstraffelse vanlig i både i hjem og offentlige institusjoner, særlig der barn levde under dårlige sosiale forhold. Likevel var få tilfeller av barnemishandling registrert innenfor helse-, sosial eller skolesektor i disse årene. I Norge ble forbudet mot bruk av vold mot barn innarbeidet i Barneloven i 1987 (Barne- og likestillingsdepartementet, 1981).
Omfang av fysiske overgrep mot barn
I følge Barnevernsstatistikken fra Statistisk Sentralbyrå ble det i 2008 igangsatt nye tiltak hos 215 barn på grunn av fysisk mishandling.(SSB, 2009) Dette står i kontrast til en norsk undersøkelse utført av Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring, NOVA, om vold og overgrep mot barn og unge hvor nær 25 prosent hadde opplevd minst ett tilfelle av fysisk overgrep fra en forelder i løpet av livet (for eksempel blitt dyttet, ristet, lugget, slått med flat hånd), og åtte prosent rapporterte grov vold (for eksempel slått med knyttneven, slått med en gjenstand, fått bank/juling) fra minst en forelder.(Stefansen, 2007) Schou, Dyb og Graff-Iversen fant at ca. 4 % av de 16 000 ungdommene som deltok i Folkehelseinstituttets ungdomsundersøkelse rapporterte vold (e. g., slag, spark) fra voksne i løpet av det siste året.(Schou, Dyb, & Graff-Iversen, 2007) Øia fant at 3,2 prosent av ungdommene som deltok på Ung i Oslo-undersøkelsene rapporterte at de hadde blitt skadet som følge av vold fra foreldrene i løpet av livet.(Øia, 2007) En undersøkelse blant svenske barn og ungdommer viste at 4 prosent av 10–12 åringer og 7 prosent av 20-åringer hadde vært utsatt for voldshandlinger (inkludert fysisk straff) fra egne foreldre én eller flere ganger (BRÅ-rapport 2000:15; SOU 2001:18; SOU 2001: 72). I en undersøkelse gjennomført i USA med fokus på hvordan foreldre disiplinerte sine barn fant man at 5 prosent ble utsatt for fysisk mishandling (M. A. Straus, Hamby, Finkelhor, Moore, & Runyan, 1998) Ulik forekomst i befolkningsundersøkelser skyldes ofte ulikheter i definisjoner, spørsmålsstillinger og utvalg, men disse undersøkelsene fra Skandinavia forteller at vold i hjemmet ikke er et sjeldent fenomen i samfunnet vårt.
Tilgjengelige studier viser at det ikke er noen grunn til å tro at omfanget av barnemishandling er mindre i andre deler av verden. Etter initiativ fra FNs høykommissær for menneskerettigheter, UNICEF og WHO, har det blitt gjennomført en verdensomspennende studie av vold mot barn (Pinheiro, 2006). Den endelige rapport ble lagt frem i oktober 2006, og viser at mye av volden mot barn fortsatt er skjult, hemmeligholdt, underrapportert og mangelfullt registrert.
FN-rapporten (Pinheiro, 2006) konkluderer videre med at vold mot barn er et globalt problem og at et stort antall barn utsettes for vold i hjemmet. Rapporten har ikke tatt mål av seg å undersøke omfanget av problemet, derimot har man arbeidet for å få en oversikt over alle medlemslandenes tiltak og arbeid for å redusere problemet. I denne sammenheng påpekes det blant annet at det kun er 16 medlemsland i FN som har innarbeidet forbud mot bruk av vold mot barn.
Omfanget av fysiske overgrep mot de minste barna fra foreldre eller andre omsorgsgivere er ikke kartlagt i Norge og Norden. I studier som tar utgangspunkt i barn som er undersøkt for skader på legevakt eller sykehus finner en grunn til å mistenke mishandling eller vold hos 1- 8 %.(Roaten, et al.,
2006) Andelen som skyldes mishandling varierer etter type skade og alder. Skader som følge av mishandling i hjemmet er hyppigst blant de minste barna; 1/3 av skadene hos barn under 18 måneder er påførte, mens 1/10 av skadene hos barn under 5 år skyldes mishandling.(DiScala, Sege, Li, & Reece, 2000) For bruddskader har Coffey og medarbeidere funnet at 2/3 av bruddskader i beina hos barn under 18 mnd er påført.(Coffey, Haley, Hayes, & Groner, 2005).
Hos små barn er påførte hodeskader mest alvorlig, og barnet kan skades for livet. I Skottland og USA er det funnet at pr.100 000 barn under ett år ble 24 til 29 påført slike skader.(Barlow & Minns, 2000) En norsk studie fra Ullevål Universitetssykehus og NKVTS konkluderte med at 19 % av alvorlige hodeskader hos barn under 3 år skyldes sannsynlig mishandling.(Myhre, Grøgaard, Dyb, Sandvik, & Nordhov, 2007).
Barn som er spesielt utsatt
Det foreligger i norsk sammenheng lite kunnskap om hvilke grupper av barn som rammes eller hvilke barn som er spesielt utsatt. Internasjonal forskning har pekt på at fysisk mishandling foregår i alle sosiale lag, men at forekomsten av vold øker med lav utdannelse, arbeidsløshet og økonomiske problemer (Saur, 1999) Berger LM(Gilbert, Widom, et al., 2009) . Andre risikofaktorer er knyttet til om det forekommer vold mellom mor og far. I en familie der det forekommer partnervold er også barnets risiko for å bli utsatt for fysiske overgrep betydelig høyere sammenlignet med familier der det ikke forekommer (Seidel, 1995)(Herrenkohl, Sousa, Tajima, Herrenkohl, & Moylan, 2008). I en studie av Moore & Pepler (1998) hadde 42 % av barna som hadde vært vitne til vold, selv opplevd fysisk mishandling. Risikoen for fysiske overgrep mot barn øker også i takt med familiestørrelsen (M. Straus, Gelles, & Steinmetz, 1980), og risikoen er større i familier som opplever store belastninger med sykdom eller problematferd hos barnet.
Barn med funksjonshemming har øket risiko for å bli utsatt for mishandling.(Spencer) (Hibbard & Desch, 2007). Spencer og medarbeidere (2005) viste i en befolkningsstudie i Storbritannia en klar sammenheng mellom funksjonshemming hos barnet og melding til barnevernet. Studien viste en overhyppighet av alle former for barnemishandling; fysisk mishandling, seksuelt misbruk, emosjonell mishandling og omsorgssvikt for barn med cerebral parese, atferdforstyrrelser (moderat og alvorlig), psykologiske problemer, tale- og språkvansker, moderate og alvorlige lærevansker. Barn med atferdforstyrrelse og barn med lærevansker hadde høyest risiko for alle former for mishandling. Adferdsvansker som risikofaktor for mishandling kan være vanskelig å skille fra adferdsvansker som følge av mishandling og omsorgssvikt. Den samme forskergruppen fant en klar og lineær sammenheng mellom både lav fødselsvekt og prematur fødsel og alle typer barnemishandling. Dette har vært diskutert og redegjort for i flere studier helt fra 1970 tallet, men denne sammenhengen har vært trukket noe i tvil på grunn av metodologiske svakheter i de eldre studiene.
Foruten eldre barns egne fortellinger, vitneutsagn og eventuelle tilståelser vil kunnskap om skademekanismer og skadetyper være viktig for å kunne avdekke fysisk vold mot barn og forhindre at barnet blir utsatt for videre mishandling.
Fysiske skader hos barn etter mishandling
Helsevesenet er i en særstilling når det gjelder å avdekke mishandling av barn. Selv om helsepersonell kun står for en liten del av rapporteringen til barnevernet, er det de som har mulighet til å opptage, og plikt til å melde fra om, den minoriteten av barn som har blitt alvorlig fysisk mishandlet med skader og symptomer til følge. Kunnskap om skademekanismer og skadetyper er derfor viktig for å kunne avdekke fysisk vold mot barn og forhindre at barnet blir utsatt for videre mishandling.(Gilbert, Kemp, et al., 2009)
Mistanke om barnemishandling bør generelt oppstå når en ser tegn til skader hos barn der fortellingen om hvordan skaden(e) har oppstått er uklar; vag med lite detaljer eller den blir forandret. I tillegg til skader etter vold er det viktig å være oppmerksom på at skader kan være relatert til omsorgssvikt hos barn som ikke er forsvarlig passet på (Flavin, Dostaler, Simpson, Brison, & Pickett, 2006).
Det er viktig at mistanke om mishandling blir tatt tilfølge umiddelbart, for å forebygge nye og ofte alvorligere skader. Tiltross for at det haster med å avdekke mulig mishandling, og det foreligger informasjonsplikt til barnevernet, regner en med at barnemishandling blir underrapportert. En vansklighet for helsepersonell er at selvom ca 10 % av barne de ser med sannsynlighet har blitt
mishandlet i løpet av det siste året , kommer svært få på grunn av skader og symptomer direkte forårsaket av vold.(Gilbert, Widom, et al., 2009).
De vanligste skadene etter mishandling er bløtdelsskader (blåmerker og sår), brudd og hodeskader. Hos små barn er påførte hodeskader mest alvorlig, og barnet kan skades for livet. Den medisinske vurderingen begynner med en grundig sykehistorie som tar sikte på å kartlegge hendelsesforløpet og mekanismen for den skaden barnet har. Det er viktig å kartlegge når hendelsen fant sted, hvem som var tilstede, hva barnet gjorde forut for og etter hendelsen. Informasjon om tidligere sykdommer, barnets omsorgssituasjonen, sosiale forhold og opplysninger fra tidligere konsultasjoner og innleggelser er av stor betydning.
Følgende trekk ved sykehistorien kan gi mistanke om mishandling (Hettler & Greenes, 2003):
- Skademekanismen stemmer dårlig overens med skadens omfang.
- Beskrivelse av hendelsesforløpet endrer seg.
- Skademekanismen stemmer ikke med barnets motoriske ferdigheter.
- Ingen beskrevet hendelse som forklaring på skade
Videre er en grundig undersøkelse av hele barnet og nøyaktig dokumentasjon av funn viktig å foreta. Det er også viktig å vurdere allmenntilstand, vekst og utvikling samt forhold som klær, hygiene og tannstatus.
Skader og funn hvor det er grunn til å være spesielt oppmerksom på mishandling
blåmerker
For blåmerker fant Maguire et al (2005), i review av 167 studier at følgende egenskaper skal vekke bekymring:
- Blåmerker hos barn som ikke selv kan forflytte seg
- Blåmerker utenom benete fremspring
- Blåmerker som dannet et mønster
- Flere store blåmerker.
brudd
- Brudd i lange rørknokler hos små barn.
- Bøttehankbrudd i lange rørknokler. Skyldes at armer og ben slenger kraftig ved risting.
- Ribbensbrudd, Skyldes hardt grep av store hender rundt barnets brystkasse.
Ved mishandling vil en ofte kunne se nye og gamle brudd etter gjentatte episoder. Forekommer hyppig sammen med påført hodeskade hos små barn. Spesielt bakre ribbensfrakturer kan være vanskelig å identifisere.
hodeskader
En alvorlig følge av barnemishandling er hodeskader. Tilstanden er hyppigst hos barn under 2 år. Den vanligste skademekanismen ved mishandling er risting og risting i kombinasjon med treffskade. Typisk skader etter risting kalles ”Shaken Baby Syndrom”. En finner da blødninger under den harde hjernehinnene (subduralblødninger), blødning i øyebunnen, ribbensbrudd og brudd i de lange rørknoklene. Barna kan i tillegg ha skade på hjernevevet; knusningsskader og andre skader i hjernevevet som følge av at hjernen treffer innsiden av skallen, skader i nerveceller på grunn av kraftig strekk av hjernevevet og hjerneskader som følge av nedsatt tilførsel av surstoff til hjernen (skader som følge av pustestans, dårlig gjennomblødning til hjernen og hevelser). Dette er skader på hjernevevet som gir varige nevrologiske følgetilstander hos barnet.
Symptomer på hodeskader kan være av generell art, og ofte er det ingen ytre tegn til skaden. Slike symptomer er:
- kramper og anfall
- pustebesvær og pustestans
- oppkast og spisevansker
- irritabilitet
blødninger i øyehulebunnen
Hos 70 - 85 % av barn med hodeskade etter mishandling oppstår blødninger i øyebunnen. Dette funnet gir derfor en sterk indikasjon på mulig mishandling da det er sjeldent ved hodeskader av annen årsak. Små øyebunnsblødninger kan sees etter fødsel i inntil 6 uker.
De flest fysiske skadene etter mishandling vil tilhele uten varige men eller funksjonsnedsettelse. Et alvorlig unntak er påførte hodeskader som har en dårlig prognose med dødelighet på over 10%, og nevrologisk senskader hos 60-70% av de overlevende (K. M. Barlow, Thomson, Johnson, & Minns, 2005; Keenan, Hooper, Wetherington, Nocera, & Runyan, 2007; King, MacKay, & Sirnick, 2003). Vel 1/3 av barna hadde alvorlige senfølger og var totalt hjelpetrengende mens de resterende hadde et vidt spekter av skader med lammelser, synsskader, epilepsi, språkvansker, kognitive utviklingsforstyrrelser og atferdsproblemer. Atferdsproblemene kan manifestere seg lenge etter skaden og først bli erkjent som problem i ungdomsårene.
Etter at den medisinske utredningen er ferdig og barnets akutte skader er behandlet må det tas stilling til om det foreligger indikasjoner på at barnet har vært mishandlet. En tverrfaglig gjennomgang av barnets situasjon er nyttig og sikrer at flere faggrupper med erfaring og kunnskap om barnemishandling bidrar til å sikre barnets rettigheter og trygghet. Noen ganger må en sikre barnet umiddelbart, og innleggelse i sykehus kan da være et godt alternativ som også gir mulighet for videre undersøkelser. Helsepersonell har selvstendig meldeplikt til barnevernet dersom en mistenker barnemishandling.
Psykiske skader hos barn etter mishandling
Barn som utsettes for langvarige og gjentatte traumatiske påkjenninger får ofte et sammensatt symptombilde. Å bli utsatt for vold eller oppleve at andre utsettes, synes også å representere en vesentlig risiko for utvikling av PTSD (Black, Harris-Hendriks, & Kaplan, 1992; Kilpatrick et al., 2003), mens få studier har kartlagt sammenhenger mellom voldsutsatthet og andre reaksjoner hos barnet.
Større helseundersøkelser av voksne gjennomført i USA (Kessler, Berglund, Demler, Jin, & Walters, 2005; Schnurr & Green, 2004) og i andre europeiske land (Hepp et al., 2005 ; Perkonigg et al., 2005) viser at vold er assosiert med både psykiske og somatiske helseproblemer. Voldserfaringer i barndommen medfører også en høy risiko for igjen å bli utsatt for vold som voksen (Coid et al., 2001). På sikt kan det å ha vært utsatt for vold også resultere i egen voldelig atferd. Dette medfører stor fare, særlig hos gutter og unge menn, for at de skal utvikle aggressive respons- og handlingsmønstre som kan komme til uttrykk blant annet når de selv stifter familie (Bengtson, Steinsvåg, & Terland, 2004).
Tiltak og forebygging
Den gryende oppmerksomheten omkring fysisk mishandling av barn på 1960- tallet endret holdning og beskyttelse av barnet ble prioritert. Det ble blant annet utviklet ulike modeller for tverretatlig samarbeid mellom barne- og ungdomspsykiatrien og barnevernet, hvor også skolen og politiet deltok (NOU 1982:26). Tross oppmerksomhet omkring problematikken er vold mot barn fortsatt et alvorlig samfunnsproblem, og i Soria Moria-erklæringen slår Regjeringen fast at arbeidet med å beskytte barn mot vold og overgrep skal være høyt prioritert (Soria Moria-erklæringen, 13. oktober 2005).
Åpenhet, tillit og tilgjengelighet ble påpekt som tre viktige forutsetninger for et effektivt forebyggende arbeid i en stortingsmelding fra 2003 (St.meld. nr. 29, 2002-2003). Åpenhet er også en viktig forutsetning for å få kunnskap om vold i familien og for å kunne yte hjelp på et tidlig stadium. Å yte hjelp tidlig er viktig i forhold til alle parter med sikte på å begrense skadevirkninger. For at barn som lever med vold i familien skal våge å fortelle om det, må de blant annet ha tillit til at hjelpeapparatet kan ivareta deres situasjon på en god måte. Hjelpetilbudet må videre være tilgjengelig både for dem som utsettes for volden og for utøver. Det er viktig med et differensiert tilbud både til utøver og de ulike offerkategoriene. I svangerskapet møter kvinnen helsevesenet omlag 12 ganger. Dette gir helsevesenet anledning til å bli kjent med familien, både deres problemer og ressurser, for å kunne støtte opp om mestringsevnen. Mange foreldre eller blivende foreldre vil vegre seg for å avdekke sine problemer av frykt for at de kan bli funnet mindre egnet som foreldre. Helsevesenets oppgave er imidlertid ikke å være dommere, men å se problemer som kan minskes eller forebygges (NOU 1998:18).
Referanser
Barlow, K., & Minns, R. A. (2000). Annual incidence of shaken impact syndrome in young children.
The lancet, 356(9241), 1571-1572.
Barlow, K. M., Thomson, E., Johnson, D., & Minns, R. A. (2005). Late neurologic and cognitive sequelae of inflicted traumatic brain injury in infancy. Pediatrics, 116(2), 85.
BRÅ-rapport 2000:15. Barnmisshandel - en kartlägging av polisanmälda brott mot barn (Brottsförebyggande Rådet).
Butchart, A., Harvey, A. P., Mian, M., & Furniss, T. (2006). Preventing child maltreatment: a guide to taking action and generating evidence. Geneva: World Health Organization and International Society for Prevention of Child Abuse and Neglect.
Caffey, J. (1972). On the theory and practice of shaking infants. Its potential residual effects of permanent brain damage and mental retardation. American Journal of Diseases of Children, 124(2), 161-169.
Cicchetti, D., & Toth, S. L. (2005). Child maltreatment. Annual Review of Clinical Psychology, 1, 409- 438.
Coffey, C., Haley, K., Hayes, J., & Groner, J. I. (2005). The risk of child abuse in infants and toddlers with lower extremity injuries. Journal of pediatric surgery, 40(1), 120-123.
DiScala, C., Sege, R., Li, G., & Reece, R. M. (2000). Child abuse and unintentional injuries: a 10-year retrospective. Archives of pediatrics & adolescent medicine, 154(1), 16-22.
Flavin, M. P., Dostaler, S. M., Simpson, K., Brison, R. J., & Pickett, W. (2006). Stages of development and injury patterns in the early years: a population-based analysis. BMC public health, 6, 187.
Gilbert, R., Kemp, A., Thoburn, J., Sidebotham, P., Radford, L., Glaser, D., et al. (2009). Recognising and responding to child maltreatment. Lancet, 373(9658), 167-180.
Gilbert, R., Widom, C. S., Browne, K., Fergusson, D., Webb, E., & Janson, S. (2009). Burden and consequences of child maltreatment in high-income countries. Lancet, 373(9657), 68-81.
Herrenkohl, T. I., Sousa, C., Tajima, E. A., Herrenkohl, R. C., & Moylan, C. A. (2008). Intersection of child abuse and children's exposure to domestic violence. Trauma,Violence & Abuse, 9(2), 84-99.
Hettler, J., & Greenes, D. S. (2003). Can the initial history predict whether a child with a head injury has been abused? Pediatrics, 111(3), 602-607.
Hibbard, R. A., & Desch, L. W. (2007). Maltreatment of children with disabilities. Pediatrics, 119(5), 1018-1025.
Keenan, H. T., Hooper, S. R., Wetherington, C. E., Nocera, M., & Runyan, D. K. (2007). Neurodevelopmental consequences of early traumatic brain injury in 3-year-old children. Pediatrics, 119(3), 23.
Kempe, C. H., Silverman, F. N., Steele, B. F., Droegemueller, W., & Silver, H. K. (1984). Landmark article July 7, 1962: The battered-child syndrome. By C.
Henry Kempe, Frederic N. Silverman, Brandt F. Steele, William Droegemueller, and Henry K. Silver. Journal of the American Medical Association, 251(24), 3288-3294.
Maguire, S., Mann, M. K., Sibert, J., & Kemp, A. (2005). Are there patterns of bruising in childhood which are diagnostic or suggestive of abuse? A systematic review. Archives of disease in childhood, 90(2), 182-186.
Myhre, M. C., Grøgaard, J. B., Dyb, G. A., Sandvik, L., & Nordhov, M. (2007). Traumatic head injury in infants and toddlers. Acta Pædiatrica, 96, 1159-1163.
NOU 1982:26. Barnemishandling og omsorgssvikt: Barne- og likestillingsdepartementet.
Roaten, B., Partrick, D. A., Nydam, T. L., Bensard, D. D., Hendrickson, R. J., Sirotnak, A. P., et al. (2006). Nonaccidental trauma is a major cause of morbidity and mortality among patients at a regional level 1 pediatric trauma center. Journal of pediatric surgery, 41(12), 2013-2015.
Schou, L., Dyb, G., & Graff-Iversen, S. (2007). Voldsutsatt ungdom i Norge - resultater fra helseundersøkelser i seks fylker. Oslo: Nasjonalt folkehelseinstitutt og Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress.
SOU 2001:18. Barn och misshandel – En rapport om kroppslig bestraffning och annan misshandel i Sverige vid slutet av 1900-talet. Stockholm: Komittén mot barnmisshandel.
SOU 2001: 72. Barnmisshandel - Att förebygga och åtgärda. Slutbetänkande från Kommittén mot barnmisshandel: Socialdepartementet.
Spencer, N., Devereux, E., Wallace, A., Sundrum, R., Shenoy, M., Bacchus, C., et al. (2005). Disabling conditions and registration for child abuse and neglect: a population-based study. Pediatrics, 116(3), 609-613.
Spencer, N., Wallace, A., Sundrum, R., Bacchus, C., & Logan, S. (2006). Child abuse registration, fetal growth, and preterm birth: a population based study. Journal of epidemiology and community health, 60(4), 337-340.
SSB. (2009).http://www.ssb.no/emner/03/03/barneverng/tab-2009-07-06-10.html
Retrieved 21 Mars, 2010.
Stefansen, K. (2007). Vold og overgrep mot barn og unge. En selvrapporteringsstudie blant avgangselever i videregående skole. In S. Mossige & K. Stefansen (Eds.), NOVA Rapport (Vol. 20/07, pp. s. 48-75 ). Oslo: Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring NOVA.
WHO. (2002). World report on violence and health. Geneva : World Health Organization.
Øia, T. (2007). Ung i Oslo: Levekår og sosiale forskjeller. Oslo: Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring (NOVA).