Gruppetilnærminger med traumatiserte flyktninger med fokus på kunst- og uttrykksterapi 

Det som angår behandling av traumatiserte flyktninger i denne artikkelen  gjelder også for individer som er blitt utsatt for annen type vold, som for eksempel incest, voldtekt og overgrep mot barn.

KUT er en terapiform hvor man primært legger vekt på kommunikasjon gjennom kunstneriske uttrykk som bilde, bevegelse, musikk, sang, poesi og drama. Det er en fenomenologisk tilnærming hvor en søker det essensielle i uttrykket. Menneskets sanser svarer til de ulike kunstdisiplinene, som synet til bildet, hørselen til sangen og musikken osv. Den kreative prosessen blir synlig gjennom produktene som blir skapt. Det som blir skapt, er en ressurs i det terapeutiske arbeidet. Etter traumet har ordene ofte mistet sin opprinnelige betydning. Ved å kommunisere gjennom kunstuttrykk kan selve kunstproduktet gi mening og være ledetråden til å finne fram til ordene. Dette har vist seg å være gunstig i arbeidet med voldsofre, hvor smerten sitter fiksert i kroppen og i den fastlåste pusten.

Judith Lewis Herman sier i sin bok ”Trauma and Recovery” (1992) at en av de viktigste behandlingene for mennesker som har vært utsatt for traumer og posttraumatisk stressyndrom er gruppeterapi. Min erfaring og forskning bekrefter dette. Det kan være en stor utfordring å få en gruppe med traumatiserte til å fungere, for de problemene som i utgangspunktet krever terapeutisk behandling i gruppe, kan i neste omgang vise seg å være de problemene som får gruppen til å kollapse.

Symptomene som flyktninger ofte kommer til behandling for, er mangel på tillit til andre mennesker, tilbaketrekning, depresjon, ikke-tilstedeværelse, en knust identitet og en følelse av å være i et tidløst rom. Alle disse symptomene gjør det vanskelig for individet å knytte seg til en gruppe, men når man først får en gruppe oppe og stå med KUT, har det en positiv effekt på disse symptomene.

I Gruppeterapi inndeles de kurative faktorer i gruppe i 11 primære kategorier (Irvin Yalom, 1975):

1. Å skape håp; vite at andre mennesker har lignende erfaringer og problemer
2. Universalitet; at mine erfaringer ligner erfaringene til andre i gruppen
3. Deling av informasjon; å dele historier og bilder med andre i gruppen
4. Altruisme; ved å hjelpe andre hjelper jeg meg selv
5. En rekapitulering av primærfamilien gjennom å delta i en gruppe; jeg kan være del av en familie og en gruppe i framtiden.
6. Utvikling av sosiale mestringsmetoder; bryte med isolasjonen og knytte seg an til andre
7. Imiterende oppførsel; å være rollemodeller for hverandre - hvis du kan, så kan jeg
8.  Interpersonlig læring/identifisering av ressurser i individet og i gruppen
9. Gruppesamhørighet; å bli mottatt og respektert og motta og respektere andre
10. Katarsis; lære hvordan å mestre og å uttrykke vanskelige følelser med andre mennesker til stede
11. Eksistensielle faktorer; å være i dialog om eksistensielle problemer og å utforske fremtiden sammen med andre.

En undersøkelse basert på gruppeterapeutiske erfaringer med aktiv bruk av kunst og uttrykksterapeutiske metoder, gjennomført ved Psykososialt senter for flyktninger, løfter frem 8 viktige og potensielt kurative faktorer (Meyer, 2004). Dette er faktorer fremkommet på bakgrunn av deltakernes beskrivelser av egne opplevelser i møte med KUT-metoder i gruppe, metoder som blant annet kjennetegnes ved at det er gruppens egne ressurser som identifiseres og anvendes i kommunikasjonen.

1. Det å bli behandlet som et individ med en egen identitet i stedet for å oppleve segsom et objekt
2. Gjennom kunst å finne uttrykk for symptomer og lære å mestre disse med hjelp av hverandre
3. Styrke evnen til å være tilstede her og nå
4. Oppleve å få vitner til egen historie ved at deltakerne forteller hverandre om opplevelsene
5. Gjennom bevegelse skapes energi og dette gir følelse av liv i kroppen
6. Gjennom kunst få nye erfaringer og perspektiver på gamle historier
7. Oppnå at det skapes en distanse til egen historie og en tillatelse til å leke i et ”overgangsrom” (asyltilværelse)
8. Det å skape og være med på grupperitualer kan føre til at en gjenvinner psykologisk balanse

”Det var den viktigste dagen i uken å komme og delta i gruppen,” sier Emir om sine opplevelser i gruppeterapien. ”For meg var det viktig å komme til gruppen. Når jeg kom hit, følte jeg at jeg ikke var alene med mine problemer. Menneskene/deltagerne i gruppen hadde problemer som lignet mine egne. Jeg følte en frihet til å snakke om mine erfaringer uten å bli dømt som gal eller bli sett ned på”.

John Schlapobersky, terapeut ved The Medical Foundation i London, har understreket verdien av gruppearbeid med flyktninger. Han anser at de trenger gruppetilhørighet mer enn spesifikk, individuell behandling. Han siterer en av sine egne gruppedeltagere: ”Mennesker som er blitt skadet har sitt eget språk. Vi snakker med hverandre slik døve mennesker gjør det, uten å høre. Det vi har opplevd, snakker med sine egne tegn. Slik er vårt språk”, sa han, han lente seg fram og tok hendene til de to som satt på hver sin side av ham. Plutselig satt alle gruppemedlemmene og holdt hverandre i hendene som en stille bekreftelse på det han hadde sagt (Schlapobersky, 1987).

Judith Lewis Herman framhever det samme med en mer utførlig begrunnelse (I voldens kjølvann, 1995): Traumatiske hendelser ødelegger de bærende bånd mellom den enkelte og det sosiale fellesskap. De som har overlevd lærer at deres selvfølelse, deres oppfattelse av egenverd og av menneskelighet, avhenger av en følelse av å være forbundet med andre. Solidariteten i en gruppe gir den sterkeste beskyttelse mot angst og forvirring, og er den sterkeste motgift mot traumatiske opplevelser. Traumer isolerer, mens gruppen skaper en følelse av å høre til. Traumer gir skam og stigmatiserer, mens gruppen lytter og bekrefter. Traumer degraderer ofre, men gruppen oppgraderer. Traumene umenneskeliggjør ofre, men gruppen restaurerer hennes/hans humanitet (side 263). På grunn av angst og manglende tillit går veien til å delta i en gruppe ofte gjennom å starte i individualterapi. Terapeuten kan ha pasienten både i individualterapi og i gruppe.

Sosialt sett er isoleringstendens etter traumatisering et fremtredende trekk. Å tilhøre en gruppe eller et samfunn, vil bryte isolasjonen og tilbaketrekningen etter å ha vært utsatt for organisert vold og medføre at en kan komme i gang med livet igjen. Under krigen i det tidligere Jugoslavia viste det seg at kvinner som hadde vært utsatt for krigshandlinger og vold, spontant sluttet seg til organiserte terapigrupper. Det ble opprettet flere kvinnesentre i Bosnia under krigen, bl.a. i Zenica, Tuzla og Sarajevo, før forholdene normaliserte seg. I byen Zenica tilbød lokale fagfolk, støttet av humanitære organisasjoner, gruppeterapi for voldsrammede kvinner. Pga. plassmangel fant gruppeterapien sted i oppholdsrommet. Kvinnene hadde fra før av et engasjement i å sy, dette var en aktivitet som disse kvinnene kunne og var flinke til. Der de satt i ring begynte de å sy, og etter hvert kom samtalene i gang (Dahl og Schei, 1996).

I KUT-grupper tar man utgangspunkt i ressursene til deltagerne, for å skape trygghet og sikkerhet. Først etter at trygghet og sikkerhet er etablert, vil samtalen om det vesentlige komme i gang. Ettervirkningene etter ekstreme traumer fra krig og tortur utløses ofte først når ofrene kommer i sikkerhet, som for traumatiserte flyktninger vanligvis betyr ankomst til et asylmottak i et fremmed land eller en fremmed del av ens eget land. Etter spenningen, aktiviteten og angsten under den ofte langvarige fluktperioden, havner de plutselig i en situasjon som er preget av fremmedgjøring, monotoni og passivitet.

Jakob Levy Moreno (født i 1889) var grunnleggeren av gruppepsykoterapi, sosiometri og psykodrama. Han utviklet teorien om spontanitet og kreativitet: Kreativiteten er substansen, og spontaniteten er det som fører kreativiteten ut i livet. Spontanitet betyr å ha en adekvat respons til en ny situasjon eller en ny respons til en gammel situasjon (Moreno 1989, Røine 1992, Moreno 1993). Uten spontanitet er det ikke noe liv. Det motsatte av spontanitet er angst: En blir stiv og ubevegelig, det er ingen energi til å realisere kreativiteten. De viktigste evnene å få i gang etter traumatiske opplevelser er:
imaginasjonsevnen, forestillingsevnen, bevegelsesevnen og få nye perspektiver på nye og gamle situasjoner.

For å lette det terapeutiske arbeidet med voldsofre har Herman (1995) laget en modell hvor hun inndeler helingsprosessen i tre faser med tilhørende terapeutiske oppgaver:

1. Trygghet
2. Gjenerindring, sorg, aggresjon
3. Opprettelse av brutte forbindelser

Ved Psykososialt senter for flyktninger ble denne modellen bearbeidet og tilføyd en fjerde fase (Meyer 1999, 2004). Fase 4 angår spesielt flyktninger i eksil, og dreier seg om forberedelse til hjemreise og repatriering.

Faseinndelingen og de forskjellige fasenes symptomatiske og terapeutiske kjennetegn er skjematisert nedenfor.

Søylen til venstre markerer terapeutisk oppgave, tidsorientering under gruppearbeidet, hvilke emner en fokuserer på, ensartet eller uensartet traumebakgrunn i gruppen, stabilitet og grenser i deltagerforhold, tidsbegrensning, terapeutisk struktur og gruppelederstil. Kategoriene gruppesamhold og konfliktterskel beskriver vanlige gruppesymptomer over tid i de forskjellige fasene.

Hensikten med arbeidsmodellen er å hjelpe terapeuter til å få et fokus, men ikke at denne skal følges som en oppskrift. Det kreves derfor fleksibilitet av gruppelederne. Hvilken fase den enkelte klient befinner seg i kan skifte fort, avhengig bl.a. av hva som skjer i det ytre rommet - nye tap, familiegjenforening, forberedelse til tilbakereise, tvungen utreise osv.

Gruppe:	Faser i helingsprosessen
	I	II	III	IV
TEMA	Komme hjem til kroppen		Komme hjem til gruppen (familien)	Komme hjem til samfunnet - arbeid - politikk osv
Terapeutisk oppgave	Trygghet Spontanitets­trening	Traume­bearbeidelse	Gjenskapelse av forbindelser - Identitet	Etablere realistiske forventninger i forhold til hjemreise, evt. å bli
Tidsorientering	Nåtid	Fortid	Nåtid, fremtid	Fortid, nåtid og fremtid
Fokus	Egenomsorg	Traumet	Interpersonelle forhold	Egenomsorg, interpersonelle forhold
Medlemskap	Homogent	Homogent	Heterogent	Homogent
Grenser	Fleksible, åpne	Lukkede	Stabil, langsom utskiftning	Stabile
Gruppesamhold	Moderat	Meget sterkt	Sterkt	Moderat
Konfliktterskel	Lav	Lav	Høy	Moderat
Tidsavgrensning	Ubestemt eller gjentagende	Fast	Ubestemt	Fast
Struktur	Didaktisk	Målorientert	Ustrukturert	Målorientert
Eksempel	KUT Mestrings­aktiviteter Bevegelsesgrupper Didaktiske gruppesamtaler Spontanitetstrening	Traume­bearbeiding Sorggruppe Brevskriving Vitnesbyrd Storytelling Poesi-Bilde	Interpersonell psykoterapi­gruppe Samtale KUT Film	Psykodrama­gruppe, rolletrening for fremtiden KUT Film – Foto Scenario­tenkning
Gruppelederstil	Aktiv deltagende	Aktiv deltagende	Tilstede, støttende (passiv)	Aktiv deltagende

Denne modellen er modifisert og utvidet etter J. L. Hermans modell (1995). Repatrieringsmodellen er utviklet av Melinda Ashley Meyer.
KUT = Kunst- og uttrykksterapi

I første fase etter at flyktningen er kommet i sikkerhet, eventuelt til et asylmottak, er det viktigste å etablere trygghet innbefattet grunnleggende kroppsfunksjoner. Disse er ofte blitt forstyrret under fangenskap og flukt, så som å spise, puste, sove, normal blære- og tarmfunksjon osv. Flyktningene er ofte forvirret ved ankomsten til et nytt land. Språket er ukjent, familien er kanskje blitt igjen i hjemlandet. En ikke uvanlig hendelse er at et fremmed menneske kan minne dem om en fangevokter, eller at støvet på gulvet i mottaket kan minne om støvet i konsentrasjonsleiren. Før en vet ordet av det, er de langt borte fra tryggheten og tilbake til kaos og lidelse. Derfor er det hensiktsmessig i alle mottak å danne grupper med trygghet, egenomsorg og spontanitetstrening som målsetting. Fokuset i gruppen må være på ”her og nå”-situasjonen, slik at alle føler seg tilstede i rommet og ikke tilbake i hjemlandet. De fleste flyktninger er kommet ut av situasjoner de aldri hadde drømt om å befinne seg i. Mange kommer fra en hverdag der krig er normaltilstanden. Derfor er fokus på egenomsorg og mestring viktig for å hjelpe dem å ta vare på seg selv og få fram ressurser som de har i seg.

Ved å formidle kunnskap om vanlige traumereaksjoner kan flyktningene forstå at de har en "sunn" reaksjon på en "syk" situasjon. Det er viktig å understreke at de ikke blir sett på som pasienter, men som mennesker som reagerer normalt på en ekstremt unormal livssituasjon. I første fase er ofte gruppedeltagerne så sårbare at en bør unngå å oppmuntre til at de forteller om hva de har opplevd. Det kan bli så overveldende at de forlater gruppen, fordi de ikke orker å kjenne på mer av egen og andres smerte.

Sansene er som regel delvis eller helt lukket, som en beskyttelse mot indre og ytre smerte. Derfor bør strukturen i gruppen være repeterende og forutsigbar. Informasjon og kunnskap repeteres, handlinger repeteres, slik at rammen for innholdet oppleves som et ritual. Innenfor dette ritualet kan nye ritualer skapes. Aktiviteter basert på ressursene deltagerne har fra før, baking, strikking, syarbeid og musikk, bør anvendes som et uttrykk i denne fasen.

En fokuserer ikke på potensielle konflikter gruppedeltagerne imellom. Gruppefølelsen oppstår ved at alle i rommet har vært gjennom lignende situasjoner. I denne fasen føler ingen seg presset til å engasjere seg aktivt i andres opplevelser. Gruppen kan være kroppsorientert med fokus på å hjelpe deltagerne til å komme i gang med livet og knytte forbindelser til den personen han/hun var før overgrepet skjedde.

Hvis denne fasen kommer for brått på og ikke alle er forberedt, kan gruppen gå i oppløsning. Her er noen av årsakene:

• Gruppen har ikke vært forberedt nok på målsettingen, nemlig traumebearbeidelse, med den konsekvens at folk ikke har forpliktet seg til arbeidet.
• Historiefortelleren formidler aggresjon ved å kaste sin egen fortelling i ansiktet på tilhørerne. I stedet for å bearbeide og integrere sitt eget traume ønsker han/hun å kaste fra seg en uønsket del av sitt liv. De øvrige gruppemedlemmene vil kunne oppleve dette som et overgrep.
• Fortelleren kan nære et sterkt ønske om å dele sine erfaringer med de andre, men plages av skyldfølelse og angst etterpå fordi mulighetene og begrensningene ved å dele historien med andre ikke var vurdert på forhånd.

Herman skriver om denne fasen (1995): ”Grupper som har begynt løfterikt kommer til å oppløses i frustrasjon og skape smerte og bitterhet hos alle deltagerne. En gruppes destruktive potensial er like stort som den terapeutiske muligheten. Gruppelederens rolle kan medføre risiko for uansvarlig utøvelse av autoritet. Konflikter som bryter ut blant gruppemedlemmene kan alt for lett gjenskape dynamikken i den traumatiske opplevelsen, hvor gruppemedlemmene får rollene som overgriper, medsammensvoren, tilskuer, offer og frelser. Slike konflikter kan skade de enkelte deltagerne og føre til gruppens oppløsning.”

Konklusjonen er at en slik traumebearbeidelsesgruppe må forberedes godt og alle gruppedeltagere bør være intervjuet minst to ganger på forhånd. Alle gruppedeltagerne må være godt forberedt på hva som skal skje, må være klar over hensikten med bearbeidelsen og være motivert for deltagelse. Gruppen bør være tidsbegrenset, slik at ikke bearbeidelsen oppleves som endeløs. Forutsetning for å kunne høre på og ta imot hverandres historier, krever at alle gruppedeltagere på forhånd har opparbeidet en grense mellom seg selv og andre, dvs. at en opplever seg selv som subjekt (fase 1). Det er en fordel om gruppelederen kjenner gruppedeltagerne på forhånd, enten fra fase 1 eller ved at de har hatt deltagerne i individualterapi.

Tolken sitter alltid ved siden av gruppelederen. Dette utfordrer deltagerne til å snakke høyt og tydelig. En bør unngå at tolken blir dratt inn i private samtaler og dermed oppleves som et gruppemedlem. I fase 2 og 3 bør tolk unngås, dersom det er mulig. Tolkens rolle her kan føre til passivitet og stigmatisering. Gruppemedlemmene kan oversette for hverandre. Dette vil øke samholdet og engasjementet. Kartlegging av språkressurser øker mulighetene for å anvende deltagerne som aktive medhjelpere. Mange gruppedeltagere sier at det er i gruppeterapien de har lært å anvende begge språk, både eksilspråket og morsmålet. De er også blitt oppmerksomme på forskjellene som oppstår i dem selv.

Kunst- og uttrykksterapi i gruppe har vist seg å være en velegnet terapiform for traumatiserte flyktninger. Mange flyktninger kommer fra land hvor dans og sang og andre uttrykk er naturlige å ta i bruk fordi de er en del av ritualene i deres egen kultur, mens den tradisjonelle, verbale psykoterapimetoden kan være mer fremmedgjørende. Flyktningene er ofte ikke vant til å sette seg ned og snakke, mange har aldri vært i terapi, og det å snakke til fremmede om sine problemer kan være en ukjent tanke. Hjemme hos familien er ofte det stedet der man åpner sitt hjerte. Gruppedeltagelse fungerer derfor som realitetsorienterende og solidaritetsstimulerende i seg selv.

Klinikere som ønsker å begynne med gruppeterapi med flyktninger, bør være oppmerksomme på at en grundig vurdering av potensielle gruppedeltagere i forhold til fase i helingsprosessen, er avgjørende for utfallet av gruppearbeidet. Her gjelder ordtaket at like barn leker best. Politisk, etnisk, religiøs og politisk tilhørighet blant gruppedeltagerne bør vurderes. Ut fra våre erfaringer foretrakk deltagerne selv blandede grupper når det gjaldt kjønn og nasjonalitet. På den andre siden er det velkjent at kvinner ofte vil foretrekke å være i rene kvinnegrupper, særlig hvis de har vært utsatt for seksuelle overgrep og at de er i fase 2.