Generelle betraktninger ved medisinering
Evnen til å ta medisin slik leger foreskriver, ”compliance”, er erfaringsmessig lav når det gjelder flyktninger. Nedenfor følger en del faktorer som er med på å påvirke compliance hos flyktninger. Så følger forståelsesmåter og noen forslag til medikamentell behandling.
Tillit til behandler
Erfaringsmessig er tillit til behandler ett avgjørende punkt når det gjelder å øke ”compliance” hos flyktninger. Flyktninger som har gjennomgått umenneskelig behandling som fengsling, tortur, voldtekt og andre alvorlige krenkelser vil ha en generell skepsis og kanskje mistenksomhet i forholdet til mennesker generelt. Derfor tar det ofte tid å bygge opp en tillitsrelasjon der flyktningen virkelig stoler på at behandleren ønsker å være til hjelp. En trygg relasjon mellom behandler og pasient samt tilstrekkelig informasjon er viktig når medikamenter foreslås.
Redsel for medisiner og helsepersonell grunnet erfaringer med medikamentell tortur
Undersøkelser viser at leger i flere land deltar i såkalt medikamentell tortur, det vil si tvangsinjeksjoner eller tvangsmedisinering i den hensikt å påføre offeret smerte. Dette kan medføre at pasienten er redd for å ta blodprøver, få sprøyter eller ta medisiner. Relativt moderate bivirkninger fra medikamenter vil ofte skape utrygghet, særlig dersom bivirkningene kan minne om tortur og fengsling.
Helsepersonell er også medvirkende i å utskrive falske dødssertifikater etter dødsfall i fengsler. Flyktningen kan derfor være redd for og skeptisk til helsepersonell generelt siden slike har vært til stede eller bidratt aktivt under tortur.
Redsel for galskap og psykiatriske institusjoner
Flyktningen kan også være redd for at legens forslag om medikasjon betyr at hun eller han blir ansett som gal. I mange land er psykiatrisk helsevern ikke-eksisterende eller forbindes med absolutt galskap og innesperring. Derfor kan det være viktig å sette symptomene i sammenheng med de reelle traumeerfaringene flyktningen har opplevd, og formidle at symptomene er normale posttraumatiske reaksjoner etter ekstremt truende situasjoner.
Genetiske forskjeller
Det er genetiske variasjoner innen alle folkegrupper. Noen østasiatiske befolkninger har lavere metabolisme enn den kaukasiske befolkning, slik at det kan være mindre toleranse for psykofarmaka hos denne befolkningsgruppen. Noen afrikanske grupper har høyere metabolisme, og dermed høyere toleranse for psykofarmaka. Derfor er hyppige kontroller og serummålinger viktige for å korrigere dosene hvis det er tegn på henholdsvis sterke bivirkninger eller ingen effekt av medikamentene.
Urealistiske forventninger til medisiner
Spør flyktningen hva hun eller han forventer at medikamenter kan hjelpe med eller forandre. Noen flyktninger har en urealistisk tro på at medisiner kan lindre symptomer umiddelbart eller fjerne alle symptomer og plager. Derfor kan det være viktig å bidra til realistiske forventninger, slik at medisinene ikke seponeres på grunn av skuffelse over at de ikke virker med en gang.
Mange medikamenter fører til ubehag i oppstarten, og det er viktig å motivere pasienten så han/hun ikke slutter selv om vedkommende merker ubehag og lite bedring. Det kan ofte ta
2-3 uker før noe bedring oppnås.
Overmedisinering og ujevn medisinering
En del flyktninger har svært store plager, og det kan være naturlig å slutte seg til ”jo mer medisiner, dess mindre plager”. Derfor er det viktig å forklare at det ikke hjelper å ta mer medisiner enn foreskrevet og at plagene også kan bli verre. En del tar ikke medisinene de dagene de føler seg bedre, og det er viktig å forklare at disse medisinene ikke fungerer slik for eksempel hodepinetabletter gjør, men at det er en slag kur som må taes hver dag uansett dagsform.
Sakte opptrapping av doseringen
Sakte opptrapping av dosen øker sjansen for at bivirkningene og virkningen blir mindre. Det kan være fornuftig å trappe saktere opp med flyktninger enn med etnisk norske pasienter, fordi mange har lav toleranse for kroppslig ubehag da de har mye av dette fra før.
Bruk av medisinark
En del flyktninger har store konsentrasjonsvansker og har vanskelig med å huske instruksjoner om opptrapping og dosering. En del bruker dessuten flere typer medikamenter, hvilket øker sjansen for at medikamentene ikke blir tatt på riktig vis. En mulighet er da å bruke et medisinskjema som pasienten får med hjem.
Det er gjort relativt lite forskning på medikamentell behandling av kompliserte traumerelaterte lidelser. De randomiserte, kontrollerte forsøkene som er publisert er enten gjort på følgetilstander etter sivile traumer, som bilulykker, naturkatastrofer, overfall og lignende, eller på følgetilstander etter avgrensede krigserfaringer (hovedsakelig amerikanske Vietnam-veteraner med PTSD). Ingen av de medikamentene vi har tilgjengelig vil vanligvis ha tilstrekkelig effekt i seg selv til å fjerne eller føre til vesentlig forandring i forhold til de mest hardnakkede symptomene (for eksempel mareritt eller gjenopplevelser). Den medikamentelle behandlingen blir som regel bare en liten del av et behandlingsopplegg. Det anbefales å rette seg mot de mest plagsomme symptomene.
Aktuelle medikamenter
antidepressiva Dette er den medikamentgruppen som er mest utprøvd overfor både sivil og krigsrelatert PTSD. SSRI-preparater har vært anbefalt av en internasjonal consensusgruppe til å være førstevalg ved PTSD samtidig som det virker ved comorbid depresjon (Ballinger, Davidson & Lecrubier 2000).
I Norge er det sertralin og paroxetin som har denne indikasjonen, internasjonalt har fluoxetine som også har dokumentert effekt, vært mye brukt. Erfaring med flyktninger her til lands er dessverre at disse medikamentene ofte har begrenset effekt hos den aktuelle pasientgruppen, flyktningpasienter med langvarig traumatisering og sammensatte problemer. Medikamentene har noen ganger ført til økte søvnvansker samt nedsatt appetitt, gjerne med seksuelle bivirkninger i tillegg. Dette medfører ofte autoseponering. Spesielt ved comorbid depresjon bør antidepressiva likevel forsøkes. For pasienter med kroniske søvnvansker og kroniske smerter anbefales tricycliske antidepressiva, gjerne med en engangsdose om kvelden, i doser fra 25 mg til 150-200 mg, alt etter hvor mye pasientene plages av bivirkninger. Pasienter som sliter med aggressivitet og irritabilitet har ofte god virkning av carbamazepin i doser fra 200-600 mg. Men her må man huske blodprøver da benmargsdepresjon kan forekomme. En bør også være spesielt oppmerksom på interaksjon med andre medikamenter og alkohol.
antiadrenergika
Det er påvist forhøyede nivåer av noradrenalin både i cerebrospinalvæsken og i blodet hos alvorlig traumatiserte pasienter. Det er derfor logisk å prøve å motvirke dette medikamentelt. Alfa2-agonisten clonidin har vist seg å ha god til middels effekt på irritabilitet, søvnvansker og mareritt. Doseringen er oftest en gradvis opptrapping fra 75 mikrogram om kvelden, opp til en døgndose på ca. 450 mikrogram, fordelt slik at mesteparten av dosen tas om kvelden. Blodtrykksfall med svimmelhet er vanligste bivirkning. Dette medikamentet lar seg godt kombinere både med SSRI og flere antipsykotika. Betablokker som propranolol har for denne pasientgruppen særlig vært anbefalt ved samtidig høyt blodtrykk.
nevroleptika
Dersom flyktninger blir psykotiske, bør de få antipsykotisk medikasjon på samme indikasjon og i samme dosering som andre (med et lite forbehold om mulige genetiske variasjoner i metaboliseringshastigheten). Dissosiative symptomer med traumerelaterte hallusinasjoner svarer som regel dårlig på antipsykotisk medikasjon, men i noen tilfeller kan det være rimelig å prøve seg frem med lave doser av nyere antipsykotika. Risperidon i doser ved 1-4 mg kan, ved siden av antipsykotiske virkning, dempe agitasjon og mareritt. Ved schizofreni og PTSD er også ziprasidon og olnazapin anbefalt brukt i kombinasjon med clonidin.
hypnotika
PTSD-relaterte søvnproblemer er som regel langvarige, og hypnotikabruken er derfor forbundet med den samme faren for tilvenning som ved andre kroniske søvnlidelser. Vi foreskriver små pakninger, lavest mulig dosering, og prøver å finne andre alternativer.
Konklusjon
I svært mange tilfeller vil det være nyttig å starte med en behandling rettet mot hyperaktiveringssymptomer og forsøke clonidin. Clonidin tolereres også godt sammen med et SSRI. Ved hyperaktivering med aggresjonsproblemer anbefales å forsøke carbamazepin. Ved betydelige søvnvansker anbefales tricycliske antidepressiva, især der hvor kroniske smerter er et problem.
Samarbeid med smertespesialist kan også resultere i andre anbefalinger. Annen medisinering vurderes på bakgrunn av symptombildet og tilpasses individuelt (antidepressiva ved depressive symptomer, etc.) med tanke på bivirkningsprofil og symptomsammensetning. Vær obs på variasjoner i metabolisering, gå forsiktig frem, forklar og forsikre deg om at pasienten har forstått (med tolk om nødvendig). Skriv opp doseringen for å unngå misforståelser. Det medikamentelle tilbudet for alvorlig traumatiserte er langt fra optimalt og det anbefales at slik behandling skjer i kombinasjon med psykoterapi.
Litteratur:
Ballenger, J. C., Davidson, J. R., Lecrubier, Y., Nutt, D. J., Foa, E. B., Kessler, R. C., et al. (2000). Consensus statement on posttraumatic stress disorder from the international consensus group on depression and anxiety.
Journal of Clinical Psychiatry, 61, 60-66.
Kinzie, D. J., & Fridman, M. J. (2004). Psychopharmacology for refugee and asylumseeker patients. In J. Wilson & B. Drozek (Eds.), Broken spirits:
The treatment of traumatized asylum seekers, refugees, war and torture victims. New York: Brunner-Routledge.