Innenfor den psykiatriske helsetjeneste vil en møte flyktninger med kroniske lidelser, både blant kronisk traumatiserte som torturofre med kronisk PTSD, PTSD med personlighetsforandring, PTSD med comorbide psykotiske trekk, PTSD med comorbid rusproblematikk og PTSD med hjerneorganiske forandringer. Blant flyktninger finnes selvfølgelig også pasienter med langvarige psykotiske lidelser som schizofreni.
Flyktningpasienten stiller med et dobbelt handikap. Han/hun skal prøve å mestre en livssituasjon med en langvarig og funksjonshemmende psykisk lidelse samtidig som han/hun må tilpasse seg et liv i eksil. Det må han/hun gjøre i en kultur hvor de har begrenset kompetanse og hvor samfunnets utestengningsmekanismer i forhold til bolig, arbeid og sosialt fellesskap er enda større enn for innfødte pasienter. Mange mangler også omsorgspersoner og et støttende nettverk i Norge. Det gjør at arbeidet med flyktningpasienten kan bli mer omfattende.
Et helhetlig psykiatrisk rehabiliteringsopplegg i nærmiljøet krever en omfattende tiltakskjede og en klinisk koordinator, helst ved det distriktspsykiatriske senteret flyktningen sokner til.
Tiltakskjeden
I tiltakskjeden inngår:
- Poliklinisk behandling med en ivaretaende, stabiliserende og støttende psykoterapi og oftest medikamentell behandling.
- Fastlege som vil ha koordinerende ansvar for somatisk behandling og smertebehandling.
- Ferdighetstrening og utvikling av kulturell kompetanse hos pasienten. Ferdighetstrening er særlig kjent brukt overfor schizofrene pasienter og kan dreie seg om sosiale og mellommenneskelige ferdigheter, ferdigheter i problemløsing, ferdigheter som trengs i dagliglivet og yrkeslivet. Når det gjelder flyktningpasienten vil det være naturlig å vurdere hva han/hun trenger å trene seg i for å klare seg i Norge. Det gjelder ikke minst å lære seg til å forstå og snakke norsk, forstå kulturelle koder for sosial omgang, hva slags atferd som gjør at en kan få hjelpeapparatet i tale og regelkulturen som hersker i norsk byråkrati. Det vil være koordinators oppgave å utforske sammen med pasienten hva han /hun forstår uti fra sin kultur, hvilke ferdigheter vedkommende kan ha nytte av og å bistå han/hun i å erverve seg ferdighetene. Slik blir koordinator også en viktig kulturell brobygger og formidler.
- Familiearbeid. Dersom pasienten lever sammen med andre eller har nær familie i nærheten bør disse få tilbud om samtaler. Det er viktig å forstå familiens situasjon og hva de strever med seg imellom og i forhold til omgivelsene. Det er vanskelig å leve sammen med et familiemedlem med lav stresstoleranse, et problem de fleste traumatiserte flyktninger har. Oftest er det ikke bare pasienten som har opplevd vonde ting, det har de andre familiemedlemmene også. Foreldre og barn kan ha vært atskilt i lange perioder før gjenforening i Norge. Eksilsituasjonen er også utfordrende for alle. Er pasienten enslig mor kan det være viktig for barna å vite at det er noen andre som støtter mor. Eventuell støtte til barna gjennom forebyggende barneverntiltak må integreres i en helhetlig forståelse av situasjonen. Samtaler med familiemedlemmer kan ofte preges av frustrasjon initialt. Det gjelder å gi plass til alle, lytte til alle, og å være tydelig på hensikten med samtalen. Det er viktig å presentere hva koordinator kan bidra med, og i et slikt møte er det viktig å få frem ressurssene i familien, og å legge vekt på hvordan de prøver å mestre situasjonen. Erfaringer fra et familieprosjekt på Psykososialt senter for flyktninger viser hvor viktig det er å hjelpe familiene til å støtte hverandre og løse problemer sammen. Dette er en viktig målsetning for familiekontakten. En skal også huske på at en psykisk lidelse kan i enkelte kulturer være mer skambelagt enn hos oss. Å gifte seg inn i en familie hvor medlemmer har psykiske problemer kan sees på som uheldig, ikke minst hvis dette dreier seg om den gifteferdige datteren. Behovet for hemmeligholdelse overfor egen etnisk gruppe blir derfor maktpåliggende og nettverksbygging må ta hensyn til dette.
- Tilknytning til sosiale nettverk. Det kan være mange grunner til ensomhet og isolasjon hos kronisk traumatiserte flyktninger. Blant annet kan en del unngå mennesker fordi de redde for sin egen aggressivitet. En fraskilt kvinne kan være frosset ut av egen etnisk gruppe samtidig som hun kan føle sin atferd overvåket av den samme gruppen. Det er derfor viktig å utforske nøye hva pasienten ønsker, hvilke motforestillinger vedkommende har og hva som skal til for å mestre kontakt med andre mennesker. Det blir en viktig oppgave for koordinator og finne frem til nettverk som kan være akseptable for pasienten, enten de er interetniske, multikulturelle eller norske.
- Bolig. Problemer med å skaffe egen bolig er en av de mest synlige former for utestengning av innvandrere og flyktninger i Norge. Samtidig representerer bolig noe av den trygghet pasienten så sårt trenger til i sitt liv. Flytting, med barn som
stadig må bytte barnehage, skole og venner, skaper for flyktningfamilier mer ubalanse og utrygghet i hele familien. Samarbeid med sosialkontor og boligkontor er helt avgjørende i rehabiliteringsarbeidet.
- Skole og arbeid. Flyktningpasienten i rehabiliteringsopplegg vil oftest trenge spesialpedagogisk opplegg i norskundervisning fordi det ofte er knyttet store lærevansker til deres lidelse. Ved sysselsetningstiltak, arbeidstrening innenfor rehabilitering eller vernet arbeid må det taes hensyn til at mange pasienter kan ha behov for redusert arbeidstid, at traumatiserte sover lite, kan ha store problemer med for eksempel støy, konsentrasjon, samarbeid med andre og kan ha generelt lav stresstoleranse. Trygghet, oversikt og kontroll er også svært viktig i slike situasjoner. Innenfor en aktivitetsplan må det også være rom for at kvinner med hovedomsorg for barn arbeider med å etablere en relasjon til barnehage og skole. I norskundervisning vil kvinner også kunne komme ut av en pålagt isolasjon og få kontakt med et flerkulturelt kvinnenettverk.
Innleggelse og behandling i psykiatrisk avdeling
Ved uhåndterbare psykotiske tilstander, ukontrollerbare aggresjonsutbrudd og suicidalfare, kan det bli aktuelt med innleggelse i psykiatrisk avdeling. For mennesker som har opplevd razziaer, arrestasjoner og fengsling, vil en overraskende tvangsinnleggelse kunne ha en svært negativ virkning.
Politistøtte ved innleggelsen må unngås så langt mulig og hvis det blir nødvendig bør politiet være kledd sivilt. Ofte vil pasientene kunne gå med på at de trenger beskyttelse og hjelp fordi de er redde både for noe de tror truer dem utenfra eller sine egne ukontrollerbare impulser. Det krever at innleggende instans gir seg tid til å forklare hvorfor en vurderer innleggelse som nødvendig, rutinene i avdelingen, hva behandlingen går ut på og hvilke juridiske rettigheter pasienten har. Opplysningsbehovet er ekstra stort hos pasienter som ikke kjenner norsk helsevesen. Foruten å ta hensyn til pasientens psykiske tilstand, må personalet kunne formidle informasjonen på en måte som gjør den forståelig uti fra hvordan pasienten selv forstår sin lidelse. Informasjon og veiledning må også gjentaes mange ganger under oppholdet.
Selv om en flyktning snakker norsk til vanlig, kan vedkommende under en psykotisk episode eller i dekompensert tilstand regrediere språklig. Tolk er da nødvendig i alle viktige samtaler og undersøkelser. Det er i tillegg en fordel med behandlingspersonale som snakker flere språk. Hvis pasienten har venner/familie som kan besøke han/henne i avdelingen kan dette være med på å trygge pasienten. Det beste er en planlagt innleggelse hvor både pasient og avdeling er forberedt. Da kan en ha sikret at tolk er tilstede ved innleggelsen når dette er nødvendig og avdelingspersonalet kan settes inn i pasientens bakgrunn og i hva som kan gjøres for at han/hun skal føle seg mest mulig trygg. Hvis pasienten ikke har vært i kontakt med DPS før innleggelsen bør pasienten møte personalet derfra, bli informert om tilbudet og forhåpentligvis bli med på å lage en foreløpig avtale med DPS før utskrivelsen fra avdelingen. Behandlingspersonalet bør være oppmerksom på at pasienter fra kjønnssegregerte samfunn, kan reagere negativt på å få en primærkontakt av motsatt kjønn, især hvis de er lite integrert i Norge. Kvinner vil oppleve det tryggere med en kvinnelig kontakt. Menn kan reagere på at det er en kvinnelig primærkontakt som skal rettlede dem, især hvis vedkommende er ung.
Avslutning
Koordinator for en flyktning i et rehabiliteringsopplegg vil ha en omfattende og lærerik oppgave.
Det er viktig at vedkommende:
- har et bevisst forhold til egen kultur og kan reflektere over egen tendens til etniske
stereotypidannelser.
- er klar over hvordan det kan oppstå kommunikasjonssvikt når det gjelder språk og
kulturelle koder
Det er gjennom den gjensidige læringsprosessen vi gjennomgår sammen med våre pasienter at vi kan utvikle en forståelse av dem som mennesker, deres plager og for den sosiokulturelle situasjon pasientene lever i og møter oss i.
Artikkelen bygger på:
Hauff, E. (1997). Rehabilitering av flyktninger med alvorlige og langvarige psykiske lidelser. I N. Sveaass & E. Hauff (Red), Flukt og fremtid: Psykososialt arbeid og terapi med flyktninger. Oslo: Ad Notam Gyldendal.