Implementeringsmodell 2012-2017.
Studier viser at det å lære ansatte i en ny behandlingsmetode ikke fører til praksisendring i klinikk. Å endre praksis betyr å iverksette en metode eller et program, gjennom et sett av spesifikke aktiviteter.
Vellykket implementering handler i hvor stor grad man når målgruppen, følger metoden, får gode resultater og vedlikeholder tilbudet over tid.
I TF-CBT har vi fulgt anbefalingene fra The National Child Traumatic Stress Network i USA (How to Implement Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy (TF-CBT), 2004. Vi bruker Fixsen og kollegaer sin modell som grunnlag for implementeringen. TF-CBT implementeres på organisasjons-, ledelse- og terapeutnivå.
Implementeringsstadiene
Implementering skjer gjennom stadiene utforsking, tilrettelegging, oppstart og full implementering. Stadiene er ikke lineære, men overlapper hverandre. Det antas at det tar mellom 2 og 4 år fra utforskningsfasen til man har full implementering (Fixsen et al., 2005).
Stadiene implementeres på følgende måte i TF-CBT prosjektet:
- Utforskning: Det første stadiet handler om å bli kjent og utveksle informasjon om metoden, slik at det blir klar forståelse om klinikken ønsker å implementere programmet.
– For å implementere TF-CBT gjør NKVTS seg kjent med klinikkens behov slik at beskrivelser og mål av aktiviteter knyttes til de faktiske behovene klinikken har.
- Tilrettelegging: Det legges til rette for implementering, for eksempel ved å informere om nødvendige prosedyrer, skaffe nødvendig utstyr, sikre finansiering og finne de rette terapeutene. Dersom det er behov for nyansettelser gjøres det på dette stadiet.
– Det er tett kontakt mellom NKVTS og klinikkene. Det utarbeides en tidsplan for hvordan TF-CBT kan bli tatt i bruk samt en plan for opplæring, oppfølging og måling av trofasthet til metoden.
- Oppstart implementering (initial implementation): Ansatte og systemer for å nå målgruppen er på plass. Systemene som skal sikre implementering begynner også å komme på plass.
– Klinikkene innfører systemer for å identifisere traumatiserte barn og kartlegging av deres behandlingsbehov. Opplæring av terapeuter er i gang og TF-CBT tas i bruk i møte med nye pasienter. Det er fortsatt tett kontakt mellom NKVTS og klinikkene.
- Full implementering (full implementation): Metoden er nå integrert på systemnivå, det er klare kommunikasjonskanaler og fokus på å løse utfordringer knyttet til ledelse, finansiering og kontinuerlig opplæring.
– Det er mindre kontakt med NKVTS, men TF-CBT terapeuter og veiledere deltar på oppfriskningskurs og det gjennomføres opplæring av nye TF-CBT terapeuter ved behov.
Implementeringskomponentene
Fixsen og kollegaer beskriver følgende kjernekomponenter som sentrale for vellykket implementering:
Kjernekomponenter implementeres på følgende måte i TF-CBT prosjektet:
- Rekruttering og seleksjon av deltagere – terapeutenes kvalifikasjoner, erfaringer og tro på metoden.
– BUP-ledere bør velge ut en gruppe fast ansatte som ønsker å lære metoden og bruke den. Alle som er kvalifisert til å jobbe som terapeut ved BUP kan få opplæring.
- Opplæring og trening – introduksjon av metoden, opplæring, utprøving og veiledning.
– TF-CBT opplæringen består av to dagers grunnkurs i traumeforståelse og innføring i metoden,web-kurs, lesing av manual, deretter ukentlig telefonveiledning i gruppe gjennom 2 terapiløp. Terapeutene får direkte tilbakemelding på sin gjennomføring ved at konsulentene ved NKVTS lytter til opptak av terapitimene.
- Vedvarende trening og konsultasjon – innføring av systemer hvor TF-CBT terapeutene får tilbakemeldinger, råd og oppmuntring. Terapeutene skal her praktisere det de har lært. Det innføres også systemer for å sikre at kunnskapen vedlikeholdes over tid.
– Etter omkring 1 år, gjennomføres 2 dagers fordypningskurs i metoden. En terapeut ved hver klinikk blir utdannet til lokal veileder, ved å gå veilederkurs og ved å få veiledning på egen veiledning gjennom 6-8 mnd.
- Evaluering av deltagernes utførelse – innføring av systemer for vurderinger både av terapeutenes gjennomføring av metoden («fidelity») og resultater (klientenes bedring i symptomtrykk og funksjon).
– For å vurdere terapeutenes gjennomføring av metoden lytter konsulentene time for time gjennom opplæringssaker og skårer «fidelity».
– For å vurdere klientens bedring skal barnet fylle ut symptommål på posttraumatisk stress (CATS) før terapistart, etter time 6 og ved terapislutt.
- Beslutningsstøttende kunnskapssystemer – målinger av hvordan det går med implementeringen i hver klinikk. Kunnskapen gir grunnlag for videre beslutninger om egnede tiltak for å forbedre implementeringen til enhver tid.
– Alle klinikkene i prosjektet skal sende inn kartleggingsskjemaer for traumehendelser (KATE-B og KATE-F) og posttraumatiske stress-symptomer (CATS) til NKVTS.
– Dataene blir oppsummert og gitt tilbake til klinikkene, slik at de får en tilbakemelding på i hvor stor grad de når målgruppen med tilbudet. Denne kunnskapen er til hjelp for å finne ut hva som eventuelt hindrer god implementering, og hjelper klinikkene til å justere rutiner og etablere tiltak internt for å forbedre implementeringen.
- Administrativ støtte – innføring av rutiner for hvordan ledere støtter og holder personalet organisert og fokusert på de ønskede resultatene av intervensjonen.
– Det holdes jevnlige telefonmøter med alle BUP-ledere, for å støtte deres arbeid med å få til god implementering i egen organisasjon og opprettholde fokuset internt.
– I telefonmøtene kan også andre som er engasjert i implementeringen på andre nivåer i klinikken delta, for å bidra med sitt perspektiv og sine forslag til løsninger. I møtene deles erfaringer og eksempler på gode løsninger fra andre klinikker som kan bidra til å styrke implementeringen.
- System-intervensjoner – sørge for økonomiske, organisasjonsmessige og personalmessige ressurser som kreves for å støtte behandlernes arbeid.
– Opplæringen finansieres av Helsedirektoratet, noe som bidrar til at klinikker med svak ressurssituasjon også kan delta i prosjektet.
– Klinikkene forplikter seg til å gi terapeutene tid og mulighet til å fordype seg og lære metoden, følge opp med foreldrearbeid parallelt til terapien med barna og til å fortsette med veiledning og sørge for vedlikehold av tilbudet over tid.
– Klinikkene må sette av noe kontorfaglig ressurs.