– De naturlige reaksjonene folk har, som er nyttige for dem når de er i fare, slipper ikke alltid taket. Dersom man oppfører seg som om man er truet på livet når det ikke er noe som egentlig er farlig, er det veldig hemmende, forklarer van Minnen.

Må lære at faren er over

Frykten for at noe farlig skal skje på nytt, eller at det vonde skal fortsette, er sentral hos en person med PTSD. Derfor vil en traumatisert unngå alt som minner om den traumatiske opplevelsen.

– For å bli frisk, må pasienten trygges i at farene ikke nødvendigvis skjer selv om pasienten slutter med unngåelsesatferden sin. De må erfare, og lære at det ikke er farlig, sier van Minnen.

Det er det som er eksponeringsterapi.

Hun gir seks måter terapeuten kan forbedre eksponeringsterapien på.

1. Adresser unngåelsesatferd

Det er viktig å få et overblikk over pasientens unngåelses- og sikkerhetsatferd. Van Minnen anbefaler å bruk et spørreskjema (kartleggingsverktøy) om unngåelse.

I tillegg er det fornuftig å spørre pasienten hva de gjør for å unngå eller trygge seg selv under eksponering, og hva de selv tenker de kan gjøre for å redusere unngåelsesatferd.

– Jeg anbefaler alltid mine pasienter å snakke om og se på det de ønsker å unngå. For eksempel å sitte med en åpen holdning, slutte å fikle, ikke riste med føttene, eller gjemme seg bak klær, hår og sminke. Da blir de mer utrygge, men lærer mer om egen unngåelsesatferd. Det er ikke farlig å være redd, så lenge det ikke er noe å være redd for, sier van Minnen.

2. Kombiner stimuli

Dersom man i trygge omgivelser nærmest kopierer den traumatiske erfaringen, lærer pasienten mest av terapien. Van Minnen bruker både pasientens fortelling, lyd som minner om traumet og det å være på et traumerelatert sted i eksponeringsterapien.

– Flere stimuli på en gang gir bedre effekt av behandlingen. Det skaper høyere aktivering, og mer bevissthet rundt hva det er pasienten er redd for og unngår, sier van Minnen.

3. Gjenta «hotspots»

Ifølge van Minnen er ikke historiefortelling så viktig i «prolonged exposure». Det effektive er å få tak i pasientens «hotspots».

– Spør pasienten hva som er det mest påtrengende. I løpet av en terapisesjon på seksti minutter kan man gjenta to hotspots ti ganger. Jo flere ganger, dess bedre, sier van Minnen.

Og så anbefaler hun å endre kontekst. Det gir pasienten anledning til å lære på en ny måte – en annerledes måte.

– Forandre kontekst hver gang du repeterer hotspot. Sittende, stående, inne, ute, med terapeuten, alene, med en tredje person i rommet. Endre kontekst hver gang. Ellers lærer pasienten at han eller hun klarer eksponeringen bare i gitte omgivelser. Ikke alle steder, sier van Minnen.

4. Adresser dissosiasjon

Dissosiasjon oppstår under traumet og har en nyttig funksjon for å overleve. Den er positiv i øyeblikket, men hemmende etterpå. Det er ikke funksjonelt å oppleve dissosiasjon i etterkant av en traumatisk hendelse.

Mange traumepasienter opplever dissosiasjon. van Minnen forklarer at det å dissosiere blir en tillært lett vei ut av det vonde når følelsene blir uhåndterlige. Mange av pasientene hennes gir uttrykk for at de har god nytte av å dissosiere.

– Ikke grip inn om pasienten din dissosierer, men la pasienten komme igjennom selv, og fortsett med øvelsen. Da lærer de at de kan kontrollere det, råder van Minnen.

Hun fraråder å starte med grunningsøvelser, eller avslapping eller ta pause fra behandling.

– Da lærer ikke pasienten å håndtere egne følelser uten dissosiasjon. De må lære seg å stå i følelsene uten å dissosiere. De må få erfare at de kan tåle de traumatiske minnene uten å dissosiere, sier van Minnen.

5. Modellering

Det å lære av andre pasienter hvordan de overkom sin unngåelsesatferd, er nyttig. Van Minnen anbefaler både gruppe- og parterapi. Også terapeuten kan være en modell for pasienten sin, ved å vise teknikker pasienten kan ta i bruk.

– I tillegg er jeg tilhenger av selvmodellering. Vi har filmet pasienten når de viser modig atferd, og deretter latt pasienten se, for å lære av egen modig atferd. Det er effektfullt, sier van Minnen.

Teamet hennes har også tatt i bruk kunstig intelligens i terapisammenheng. Hun kaller det «New modeling» ved bruk av «deep fake». Det er en slags eksponeringsterapi med en stand-in.

– Vi hadde en pasient som ikke turte svømme på dypt vann. Da filmen vi en annen person som svømte i vannet, erstattet ansiktet med pasientens og lot pasienten «se seg selv» svømme i vannet. Det er en måte å eksponere angsten på. Jeg antar KI kan bidra godt med denne type eksponering, men det har vi ikke testet i forskning ennå, sier van Minnen.

6. Kjenn din egen frykt

Terapeuter har også frykt for eksponeringsterapi. De kan være redde for hva som skjer med pasienten under og etter eksponering.

– Vi kaller det «Exposaphobia». Både pasient og terapeut unngår, sier van Minnen.

Hun forteller at det kan gi seg utslag i at terapeuten tenker at pasienten ikke er klar for eksponeringsterapi ennå, og at man må igjennom andre behandlingsformer først. Det er heller ikke uvanlig å tenke at man skal eksponere bare litt av gangen, for å begrense ubehaget for pasienten.

– Da tar du byrden fra pasienten, men også læringen. Ikke vær for omsorgsfull. Når du er veldig bekymret for en pasient, er det beste du kan gjøre å tilby traumefokusert behandling! Selv om pasienten er både suicidal og har psykoser, sier van Minnen.

Trygt for alle pasientgrupper

Det er en utbredt oppfatning at pasienter blir dårligere og får høyere symptomtrykk i starten av eksponeringsterapi.

– Vår studie viser at det gjelder én av tre. De andre blir ikke dårligere i starten. Alle (i studien) blir bedre etter eksponeringsterapi, sier van Minnen.

Det er vanlig å ekskludere pasienter med komorbide diagnoser fra traumefokusert eksponeringsterapi. Det mener van Minnen det ikke er grunn for.

– Det er trygt å behandle pasienter med psykose, suicidalitet, dissosiasjon, og avhengighet mv, for traumer. Alle tilleggssymptomene reduseres etter traumebehandling. Behandle derfor PTSD først, og se om ikke de andre tilleggssymptomene også avtar. PTSD blir ikke borte om du starter med å behandle tilleggssymptomene, sier van Minnen.