Behandling og rehabilitering av traumatiserte flyktninger (TR-REFUGEES)

Hovedmålene med studien er 1) å få mer kunnskap om hvordan psykisk helse, livskvalitet og fungering utvikler seg over tid – før, under og etter behandling i psykisk helsevern, og hvilke fortidige og nåtidige faktorer som virker inn på forløpet, og 2) hvordan pasientene og terapeutene opplever terapiforløpet, og hva som fremmer eller hindrer en god prosess.

Studien gir grunnlag for økt kunnskap om psykologiske, sosiale og kulturelle faktorers betydning for psykiske plager hos individer med sammensatte og ekstreme, traumatiske erfaringer, og hvordan psykisk helse, livskvalitet, arbeidsevne og språktilegnelse endres etter behandling.

Videre vil studien gi økt kunnskap om hvordan behandling i psykisk helsevern bør tilrettelegges for å være til best mulig hjelp for flest mulig behandlingstrengende med flyktning- og traumebakgrunn. Den vil også kunne gi kunnskap om når, hvor, og hvilke forebyggende strategier som bør iverksettes for å hindre sykdomsutvikling.

• Å øke kunnskap om virkninger av sammensatte og ekstreme traumatiske opplevelser ved menneskerettighetsbrudd, krig og forfølgelse

• Å få kunnskap om hvilke faktorer etter ankomst til Norge som har medvirket til opprettholdelse eller utvikling av psykiske helseproblemer og behandlingsbehov

• Å få kunnskap om faktorer ved behandlingstilbudet som oppleves som fremmende eller til hinder for å kunne yte hjelp (terapeutene) eller bli hjulpet (pasientene) i behandlingen

• Å få innsikt i hva som er virksomt i terapiforløp som leder til bedre helse, livskvalitet og fungering, gjennom prosess-studier av terapitimene

• Å få kunnskap om hvilke faktorer som har betydning for forløpet videre for denne målgruppen etter endt behandling

Deltakerne i studien ble rekruttert på poliklinikker på Distriktspsykiatriske Sentra (DPS) og i individuell avtalepraksis (‘privatpraksis’ med trygderefusjon) hos psykologer og psykiatere. Studien har et naturalistisk, longitudinelt, kvalitativt og kvantitativt design, med kartlegging av traumer og tilknytningshistorie,  gjentatte utfyllinger av symptomsjekklister, spørreskjemaer om livskvalitet (fysisk, psykisk, sosialt, og miljø/praktisk-økonomiske livsbetingelser), samt undersøkelser av personlighetsfungering; og semistrukturerte intervjuer om livshistorie, familieforhold, viktige opplevelser, fungering i dagliglivet, og opplevelse av behandlingen. Terapeutene er også blitt intervjuet en til flere ganger, avhengig av behandlingens lengde. Journaldata er innhentet, en del terapier foreligger som lydopptak, og terapeutene er intervjuet en eller flere ganger, avhengig av terapienes lengde.

I forskningslitteraturen etterlyses det mer langsiktighet og bredde i undersøkelsen av flyktningers psykiske og fysiske helse, livskvalitet og fungering i eksil.  Denne studien gir grunnlag for analyser av forløpet over opptil 10 år av mange aspekter ved helse og livskvalitet hos en gruppe individer med flukt og traumebakgrunn, fra de skulle begynne i behandling, gjennom behandlingen og i årene etter utskrivning. Kvantitative mål og kvalitative intervjuer gir til sammen inngående kunnskap og mulighet til å studere undergrupper med ulike forløp under og etter behandling.

 

Publikasjoner

Hartmann, E. & Opaas, M. (2023). Convergence in a Multi-Method Study between Rorschach and Self-Report Data of Traumatized Refugees Assessed Before and After Psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, 79(5), 1357-1370. https://doi.org/10.1002/jclp.23484 

Opaas, M., Wentzel-Larsen, T., & Varvin, S. (2022). Predictors of the 10 year course of mental health and quality of life for trauma-affected refugees after psychological treatment. European Journal of Psychotraumatology, 13 (1), 2068910. Doi:10.1080/20008198.2022.2068910

Opaas, M. & Hartmann, E. (2021). Traumatized Refugees in Psychotherapy: Long-term Changes in Personality, Mental Health, Well-Being, and Exile Life Functioning. Journal of Nervous and Mental Disease, 209(12), 859-871. DOI: 10.1097/NMD.0000000000001396

Sarpong, S.P., & Opaas, M. (i prosess 2021). Forced migration and the quest for normality: Post-migratory experiences of traumatized Iraqi refugees in Norway.  Journal of Refugee Studies, 34 (4), 4092-4120. https://doi.org/10.1093/jrs/feab024 

Opaas, M., Wentzel-Larsen, T., Varvin, S. (2020). The 10-year course of mental health, quality of life, and exile life functioning in traumatized refugees from treatment start. PLoS ONE 15(12): e0244730.  https://doi.org/10.1371/journal. pone.0244730

Gulliksen, S.,  Hekne, I.M.D., Råbu, M. & Opaas, M. (2020). «Når jeg føler meg trygg, prøver jeg å si litt om hva jeg har vært utsatt for». Traumatiserte flyktningers opplevelse av tillit i psykoterapi. Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 4.  Nr 04 – 2020 – Tidsskrift for psykisk helsearbeid – Idunn

Opaas, M., Hartmann, E., Wentzel-Larsen, T. & Varvin, S. (2016). Relationship of  pretreatment Rorschach factors to symptoms, quality of life, and real-life functioning in a three-year follow-up of traumatized refugee patients. Journal of Personality Assessment, 98, 247-260.  http://dx.doi.org/10.1080/00223891.2015.1089247.   

Opaas, M. & Varvin, S. (2015). Relationships of childhood adverse experiences with mental health and quality of life at treatment start for adult refugees traumatized by pre-flight experiences of war and human rights violations. The Journal of Nervous and Mental Disease, 203, 684-695. https://dx.doi.org/10.1097%2FNMD.0000000000000330

Opaas, M. & Hartmann, E. (2013). Rorschach assessment of traumatized refugees: An exploratory factor   analysis. Journal og Personality Assessment, 95, 457-470.                                             https://doi.org/10.1080/00223891.2013.781030

Bokkapitler

Opaas, Marianne (2020). Flyktninger med traumerelaterte plager – en kunnskapsoversikt, i A.O. Berg & K. Holt (red.): Kultur og Kontekst i praktisk psykologarbeid. Kap. 5, s. 89 – 111. Oslo: Gyldendal Akademisk

Opaas, Marianne (2019). Med traumer i bagasjen: Vanskeligheter de første årene i Norge, i R. Dybdal, I. Julardzija, H. Siem, L. Lien & H. Bakke (red.): Nyankommet til Norge: Psykisk helse hos flyktninger og asylsøkere. Kap. 8, s. 121-143. Oslo: Universitetsforlaget.

Artikler i skriveprosess

Opaas, Marianne (2023). «What about the men? Contributing factors to male refugees’ poorer or more diverse response to psychotherapy: A life course perspective.» Preliminary data was presented at ESTSS. Belfast, June 2023. 

Hoved- og Masteroppgaver tilknyttet studien

Ingvild Høimyr Holm (V-2023). «Opplevelsen av fysiske smerter hos kvinner med flukt og traumebakgrunn.»  Masteroppgave i Psykisk helsearbeid. Emnekode: MAPSD5900. Institutt for sykepleie og helsefremmende arbeid, Fakultet for helsevitenskap, Oslo Metroplitan University (OsloMet). Hovedveileder: Camilla Holm. Biveileder: Marianne Opaas.

Lise-Maria Lervik og Mina Røed (V-2023). ««Hvis jeg ikke kan jobbe, hva skal skje med meg?» En kvalitativ studie av traumatiserte flyktningers egne erfaringer med arbeidslivet».  Levert  som hovedoppgave ved Psykologisk institutt Våren 2023. Samfunnsvitenskapelig fakultet, Universitetet i Oslo. Hovedveileder: Margrethe Seeger Halvorsen. Biveileder: Marianne Opaas.

Thusyanthy Rajakulasingham og Thilip Thangarasa (H-2021). «Skal vi bare prate, prate, prate?» En kvalitativ studie av hva som kjennetegner alliansearbeidet i psykoterapi med traumatiserte flyktninger. Hovedoppgave ved Psykologisk Institutt, Universitetet i Oslo. Hovedveileder: Margrethe Halvorsen. Biveileder: Marianne Opaas. http://urn.nb.no/URN:NBN:no-92689

Åsne Marie Broch (H-2019): «Et komplisert puslespill: En kvalitativ studie av psykologers opplevelser av arbeid med traumatiserte flyktninger.»  Hovedoppgave ved Psykologisk Institutt, Universitetet i Oslo. Hovedveileder: Sissel Reichelt. Biveileder: Marianne Opaas. Permanent lenke på Duo: http://urn.nb.no/URN:NBN:no-75544

Sarah Pokua Sarpong (Mai 2019): «Forced migration and the quest for normality: A qualitative study of the post-migratory experiences of traumatized Iraqi refugees». Masteroppgave. Master of philosophy in psychology. Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo. Hovedveileder: Sigrun Marie Moss. Biveileder:     Marianne Opaas. Permanent lenke på DUO: http://urn.nb.no/URN:NBN:no-72552

Synne Solhaug Gulliksen og Ingvill Maria Daatland Hekne (H-2018): «Når jeg føler meg trygg, prøver jeg å si litt om det jeg har vært utsatt for». En kvalitativ studie om betydningen av tillit i terapi med traumatiserte flyktninger. Hovedoppgave ved Psykologisk Institutt, Universitetet i Oslo. Hovedveileder: Marit Raabu. Biveileder: Marianne Opaas. Permanent lenke på DUO: http://urn.nb.no/URN:NBN:no-69495

Suchitra Badhwar og Hege Helgesen (V-2018): «Traumatiserte flyktningers følelser: Hvilke følelser formidler traumatiserte flyktninger når de forteller om tiden før, under og etter flukt?» Hovedoppgave ved Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo. Hovedveileder: Nora Sveaass. Biveileder: Marianne Opaas. Permanent lenke på DUO: http://urn.nb.no/URN:NBN:no-65021

Anne Julie Hagfors (V-2017): «Tilknytning, relasjon og kulturell identitet». Masteroppgave i psykisk helsearbeid. Fakultet for helsefag. Institutt for sykepleie og helsefremmende arbeid. Høgskolen i Oslo og Akershus (UiOA; nå OsloMet). Veileder: Sverre Varvin. Permanent lenke på ODA:  https://oda.hioa.no/nb/item/tilknytning-relasjon-og-kulturell-identitet

Lina Mirabsen og Wei Chil Kung (H-2017): «Flyktninger i traumebehandling. Klienterfaringer og  terapeututfordringer». Hovedoppgave i psykologi, Psykologisk Institutt, Universitetet i Oslo. Hovedveileder: Agnes Andenes. Biveileder: Marianne Opaas. Permanent lenke på DUO: http://urn.nb.no/URN:NBN:no-62373

Cecilie Ruud Haug (2012): Traumatiserte flyktninger, «tikkende bomber» eller «sommerfugler i vinterland? En kvalitativ studie om sinne og aggresjon hos et utvalg traumatiserte flyktninger». Masteroppgave i  psykososialt arbeid – selvmord, rus, vold og traumer. Institutt for klinisk medisin. Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo. Veileder: Marianne Opaas. Permanent lenke på DUO: http://urn.nb.no/URN:NBN:no-32448.

 

Mer detaljert om studien

1. Behandling og rehabilitering av traumatiserte flyktninger (TR-REFUGEES), 2006 – 2025

Dette er en prospektiv naturalistisk langtidsstudie av pasienter med flyktning- og traumebakgrunn som ble tatt imot til behandling i poliklinikker innen psykisk helsevern /DPS og i privatpraksis i årene 2006 til 2009. Våren 2006 ble det gjennomført en pilotstudie av 5 pasienter ved en poliklinikk i Oslo øst. Prosjektet begynte den formelle datainnsamlingen fra oktober 2006. Rekruttering av pasienter og datainnsamling foregikk ved to poliklinikker /DPS og hos privatpraktiserende psykologer og psykiatere i Osloområdet. Det ble tatt sikte på 50 til 55 personer i studien totalt. Dette antallet ble nådd tidlig i 2009, med i alt 54 deltakere.

Ved behandlingsstart (T1) intervjuet vi pasientene om familieforhold, oppvekstbetingelser og tilknytningshistorie, innhold og varighet av traumatiske opplevelser, flukthistorie og hvordan det har vært å komme til Norge. I tillegg kartla vi personlighetsfungering, psykiske og fysiske plager, særlig posttraumatiske symptomer/PTSD, angst og depresjon, sosiale vansker, forhold rundt arbeid og utdanning, ressurser og interesser. I løpet av behandlingen ble pasient og behandler intervjuet om opplevelsen av behandlingsprosessen. De ble også spurt om andre aktuelle sider ved pasientens liv, samt at enkelte psykometriske undersøkelser av pasienten ble gjentatt. Oppfølgingsintervjuer supplert med psykometriske målinger ble foretatt 1 år (T2) og 3 år (T3) etter inntak i studien, og ved avslutning av behandlingen (Tx). Behandlingene hadde forskjellig varighet, fra noen få måneder til flere år. Etter T3 har en større andel av pasientene blitt intervjuet med 2-3 års mellomrom. Dermed har vi kunnet følge endringer i deltakernes sosiale situasjon, psykiske helse og livskvalitet gjennom opptil 10 år.

2.  Marianne Opaas’ doktorgradsprosjekt (fullført 29.04.2016): «Trauma, personality function, and posttraumatic reactions: A retrospective and prospective study of traumatized refugee patients».

Hovedveileder var: Professor Ellen Hartmann, Psykologisk Institutt, Universitetet I Oslo.

Biveileder var: Sverre Varvin, Dr. Philos., MD, NKVTS, og fra høsten 2014 Høyskolen i Oslo og Akershus (HiOA).

Marianne Opaas’ doktorgradsprosjekt var en integrert del av prosjektet fra det startet i 2006. Doktorgradsprosjektet var en undersøkelse av sammenhengen mellom bakgrunnsforhold (krigsrelaterte traumatiske erfaringer og barndomstraumer), personlighetsfungering, posttraumatiske symptomer, livskvalitet, fungering mht. språk og arbeid, og en oppfølgingsstudie av forløp over tre år. Rorschachmetoden var sentral i undersøkelsen av personlighetsfungering, supplert og sammenholdt med en rekke andre undersøkelsesmetoder. Det viste seg at deltakerne i studien hadde vært i snitt 10 år i Norge ved behandlingsstart.

Funnene i avhandlingen:

Opaas’ doktoravhandling viser sammenheng mellom traumer /belastninger i barndommen og flyktningers psykiske helseproblemer og nedsatte livskvalitet mange år senere (ved behandlingsstart). Særlig vold utenfor hjemmet og vold innad i hjemmet, opplevd som barn, var forbundet med mer symptomer og opplevelse av dårligere livskvalitet som voksen (ved behandlingsstart). Denne sammenhengen var enda sterkere enn sammenhengen mellom psykiske helseproblemer ved behandlingsstart og krigsrelaterte traumer som var opplevd i voksen alder, selv om disse opplevelsene omfattet alvorlige hendelser som militære angrep, nære som ble drept, forfølgelse, fengsling og tortur. I behandling av voksne traumatiserte flyktninger kan det derfor være viktig å kartlegge barndomsopplevelser så vel som senere krigsrelaterte traumer, for så å vurdere hensiktsmessig behandlingstilnærming. Funnene viser også betydningen av å hjelpe traumatiserte barn, for å motvirke livslang sårbarhet.

Videre viste personlighetsundersøkelsen ved hjelp av Rorschachmetoden at det som slo ut på om flyktningpasientene ble bedre av terapi, var hvorvidt de hadde intakt evne til det Opaas og medforfattere kalte «perseptuell realitetstesting» – det vil si om de oppfattet omgivelsene relativt fullstendig og i tråd med realitetene. Mange av formene, fargene og mønstrene i de non-figurative bildene i Rorschachtesten viste seg å fungere som traumepåminnere.  Dette gjorde at enkelte leste sine egne opplevelser inn i bildet på en måte det ikke var dekning for. Enkelte festet seg bare ved den lille detaljen som minnet dem om traumet, uten å få med seg helheten, noe som førte til feiltolkninger.  Andre klarte ikke se på detaljene i bildet og fikk bare et globalt og diffust inntrykk av noe de opplevde som ubehagelig. Atferd i testsituasjonen indikerer hvordan personen forholder seg i hverdagslivets mer eller mindre stressende situasjoner.

De som ved terapistart hadde en sviktende evne til perseptuell realitetsoppfatning under Rorschachundersøkelsen , viste seg å bli dårligere i terapi, og over de tre årene av studien kom de seg bare langsomt opp imot slik de hadde vært da de begynte i behandling. De som hadde en alminnelig god perseptuell realitetsoppfatning, kom seg raskt i behandling, dvs. i løpet av det første året, og beholdt bedringen gjennom de tre årene av studien. Resultatene viser viktigheten av å arbeide terapeutisk med pasientenes realitetstestende evne, særlig i potensielt stressende situasjoner og relasjonelle sammenhenger. Dette innebærer å støtte deres evne til å oppfatte det som skjer i omgivelsene på en mest mulig helhetlig og korrekt måte.

Behandlingen som ble gitt varierte med hensyn til varighet, intensitet, teoretisk forankring og innhold, avhengig av den enkelte pasient-terapeut dyade. Derfor tyder resultatene på at pasienter med adekvat perseptuell realitetsoppfatning kan profittere på ulike behandlingstilnærminger. Derimot ser det ut til at pasienter med sviktende eller ufullstendig realitetsoppfatning når de er under stress er en spesielt sårbar gruppe som trenger andre, mer varige, eller spesielt skreddersydde tiltak for å komme seg. (Se http://urn.nb.no/URN:NBN:no-53824).

Det trengs mer forskning på hva som kan hjelpe de undergrupper av flyktningpasienter som blir dårligere eller som ikke kommer seg ved hjelp av den behandlingen som tilbys. De med god perseptuell realitetstestende evne så ut til å kunne nyttiggjøre seg den behandlingen de fikk, uavhengig av terapeut og terapitilnærming.   

3. Mehdi Farsbafs doktorgradsprosjekt (2012 – avbrutt) : «Healing trauma: Curative processes in psychotherapy with traumatized refugees». Avviklet uten fullføring våren 2017.

Hovedveileder: Sverre Varvin, Dr. Philos., MD, NKVTS, og fra 2014 HiOA.

Biveileder: Erik Stänicke, Associate Professor, Dr. Psychol, University of Oslo (UiO).

Mehdi Farsbafs doktorgradsprosjekt begynte i juni 2012, og var først et samarbeidsprosjekt mellom Lovisenberg Diakonale Sykehus og Nasjonalt Kunnskapssenter om Vold og Traumatisk Stress (NKVTS), der NKVTS sto for data, kontorplass og veiledning, og Lovisenberg sto for finansieringen. Siden har Mehdi Farsbaf arbeidet i Helse Førde, som finansierte hans doktorgradsprosjekt og holdt kontor. Prosjektet baserte seg på et utvalg behandlinger i paraplyprosjektet som fant sted i individuell avtalepraksis hos psykiatere eller psykologer. Behandlingen var psykodynamisk orientert. Det er foreløpig ingen publikasjoner fra denne delen av prosjektet. Farsbaf hadde flere opphold i dr.gradsarbeidet underveis, og valgte til slutt av avslutte det. En artikkel er under utvikling i samarbeid med Varvin.