Skrevet av Harald Bækkelund
Dette har vært og er et mye debattert tema, særlig knyttet til pasienter som har opplevd gjentatt traumatisering, har mye tilleggsplager og som kan tilfredsstille kriteriene for den nye diagnosen kompleks PTSD.
Traumeeksponering
Det finnes flere behandlingsmetoder som har vist seg effektive for behandling av PTSD. Felles for de fleste av disse er at de er traumefokuserte, det vil si at de innebærer eksponering. Eksponering går ut på å aktivt bryte unngåelse og oppsøke det man er mest redd for sammen med en behandler.
En person med PTSD vil måtte tenke på og snakke detaljert om det grusomme han eller hun har opplevd og konfrontere ting som minner om traumene. Det er selvsagt veldig vanskelig i begynnelsen og vekker sterke følelser, men etter hvert vil pasienten kunne kjenne at frykten går ned og at han eller hun mestrer minnene og situasjonene på en ny måte. Eksponering har derfor en sentral plass i behandling av PTSD. Mange vil faktisk si at det er helt nødvendig for å bli kvitt traumeplagene.
Faseorienter behandling
Det har imidlertid vært mye usikkerhet knyttet til om alle pasienter, for eksempel de med kompleks PTSD, tåler traumefokusert behandling. Mange er redde for at pasienter med vansker knyttet til følelsesregulering, skamfølelse, dissosiasjon og negativt selvbilde vil bli overveldet av å snakke detaljert om traumene og at PTSD-plagene forverres. Behandlere er også usikre på om pasienter vil falle ut av traumefokusert behandling eller at andre plager de har, for eksempel depresjon, rusvansker, psykosesymptomer eller selvskading, kan forverres som følge av eksponering. På bakgrunn av dette foreslo Judith Herman allerede i 1992 såkalt faseorientert behandling for kompleks PTSD, det vil si at behandlingen må starte med en periode med stabilisering.
I stabiliseringsbehandling snakker man ikke direkte om det traumatiske, men arbeider i stedet med å bedre psykososial fungering, følelsesregulering og interpersonlige vansker, slik at pasienten blir bedre i stand til å håndtere senere traumefokusert behandling.
Behandlingen vil ofte innebære psykoedukasjon, øvelser til å regulere seg selv, og fokus på å få det bedre i hverdagen. Den faseorienterte behandlingsmodellen dannet tidligere grunnlaget for internasjonale retningslinjer for behandling av kompleks PTSD og blant annet RVTS-enes kompetansehevingsprogram «Tryggere traumeterapeuter» i Norge.
Nødvendig stabilisering?
Men det store spørsmålet har hele tiden vært: Er stabilisering nødvendig? Dessverre har vi lenge manglet forskning for å kunne svare ordentlig på dette. Pasienter med komplekse vansker, omfattende traumehistorier og mye tilleggsplager har ofte blitt utelukket fra studier på traumefokuset behandling, så vi har ikke hatt kunnskap om hvorvidt disse pasientene tåler og har utbytte av behandlingen. Mange studier har også hatt høy frafallsrate og har ikke dokumentert negative hendelser og forverring godt nok.
De siste årene har dette imidlertid endret seg og flere studier har dokumentert at traumefokusert behandling også er effektivt for PTSD-pasienter som man tidligere har vært usikker på om tåler slik behandling. For eksempel har traumeeksponerende behandling vist seg effektiv for pasienter med PTSD og psykoselidelser, flyktninger med PTSD og overlevere etter seksuelle overgrep i barndommen, uten å øke risikoen for frafall eller negative utfall. Nylig ble det publisert en omfattende litteraturgjennomgang som konkluderte med at vanlige traumefokuserte behandlinger også er effektive for pasienter med kompleks PTSD. Dette har blant annet medført at de internasjonale retningslinjene for behandling av kompleks PTSD har blitt endret.
Overdreven forsiktighet?
Den mest alvorlige kritikken av den faseorienterte modellen er at mennesker med PTSD hindres i å få effektiv behandling for sine plager. For dersom stabilisering er unødvendig, hvorfor skal behandlere og pasienter bruke tid på dette fremfor å jobbe traumefokusert? Mye tyder på at behandlingsapparatet, også i Norge, har vært for forsiktige i møtet med mange pasienter som raskere kunne fått hjelp til å redusere sine PTSD-symptomer. Mange har opplevd at de aldri har blitt stabilisert nok til at behandlere har turt å ta ordentlig tak i opplevelsene deres. Ofte vil traumefokusert behandling også kunne bedre tilleggsvanskene. Om en person bruker rus eller skader seg selv for å holde traumeminner på avstand, kan det kanskje være bedre å bearbeide minnene så fort som mulig, heller enn å jobbe med å redusere den destruktive atferden først?
Flere spørsmål
Et spørsmål som gjenstår er imidlertid om faseorientert behandling kan gi enda bedre behandlingseffekt? For selv om pasienter med kompleks PTSD tåler eksponerende behandling godt, og at det derfor ikke er nødvendig med stabilisering, kan det tenkes at behandlingsutbyttet blir enda bedre dersom eksponeringen forberedes med stabilisering. Pågående forskningsprosjekter både i Norge og Nederland forsøker å finne ut av dette. Det er også et spørsmål om behandling for PTSD må være traumeeksponerende og hva man kan gjøre dersom pasienten selv ikke føler seg klar for å snakke om traumene sine. Det vil jeg forsøke å belyse i en senere bloggpost.
Hilsen Harald
Her kan du lese andre innlegg fra denne bloggen