En studie i åtte norske BUPer som undersøkte effekten av TF-CBT viste at metoden er dokumentert virksom for barn med klinsk signifikante posttraumatiske stress-symptomer. Første implementeringsperiode varte fra 2012 til 2017 (se ytterligere informasjon om denne prosjektperioden her). Ved utgangen av 2017 implementerte halvparten av landets BUPer TF-CBT.
I Implementering av TF-CBT i BUP 2018-2021er målet å utvide TF-CBT-tilbudet til flere av landets BUPer, og å sørge for at tilbudet om TF-CBT opprettholdes ved alle deltakende klinikker. I Implementering av TF-CBT i Statens Barnehus er målet at barn med posttraumatiske stress-symptomer etter vold og overgrep og som ikke har et tilbud i BUP skal få effektiv traumebehandling før problemene utvikler seg. Ledere ved nye klinikkene og Barnehusene som tar del i prosjektet vil få opplæring i implementeringsledelse for bli enda bedre rustet til å kunne følge opp om implementeringen slik at tilbudet om TF-CBT opprettholdes over tid.
For informasjon om TF-CBT og implementeringsprosjektet (både til foreldre og barn og til de som gir hjelp, samt innlogging for ledere, TF-CBT-terapeuter og veiledere), se www.nkvts.no/tf-cbt
I tråd med forskningslitteraturen, tilsier erfaringene våre at lederstøtte og organisatorisk tilrettelegging er viktig for å kunne nå målsettingen om å fange opp og tilby TF-CBT til de med behov over tid. I prosjektperioden 2018-2021 vil vi derfor implementere og teste en empirisk og teoretisk basert opplæringsmodell for implementeringsledelse (Leadership and Organizational Change for Implementation; LOCI) i et utvalg a BUPene. Måler er å undersøke hvorvidt innføringen av LOCI vil føre til endringer i implementeringsklima og klinikkens evne til å tilby TF-CBT til barn som vil kunne ha nytte av traumebehandling.
Prosjektet benytter et klaserandomisert kohortdesign (stepped wedged design) for å undersøke innføring av LOCI for å støtte implementeringen av TF-CBT i BUP. Spørreskjemadata vil samles inn ved oppstart og etter 4, 8 ,12 og 16 måneder. I tillegg vil pasientdata samles inn fortløpende. Prosjektet gjennomføres i samarbeid med Implementering av traumebehandlingstilbud til voksne (ITV-prosjektet) ved NKVTS og grunnleggerne av LOCI.
Spørsmål knyttet til prosjektet kan rettes til:
Marianne Skogbrott Birkeland
Prosjektleder
Implementering av TF-CBT i BUP
m.s.birkeland@nkvts.no
Målet med mhGAP-IGs:
Lærere gir anbefalt psykososial støtte til barneskolebarn.
Lærere identifiserer barn med psykiske helseproblemer og gir tilpasset støtte.
Lærere henviser barn med alvorlige psykiske helseproblemer.
Målet for prosjektet:
Intersektorielt samarbeid mellom helsesektor, utdanningssektor, politi, samfunnet, religiøse ledere, NGOs, lokale politiske ledere)
Prosjektet er delt inn i følgende fire arbeidspakker:
1. Utvikle en skoleversjon av mhGAP for ansatte i barneskolen.
2. Implementere og evaluere mhGAP-IGs i barneskolen.
3. Implementere og evaluere intersektorielt samarbeid og effekten av mhGAP-IGs i helsesektoren.
4. Utvikle kunnskapsbaserte implementeringsstrategier knyttet til å skalere opp og vedlikeholde mhGAP-IGs.
Arbeidspakke 1: Intervensjons- og implementerings-mapping for å planlegge intervensjonen på en systematisk måte.
Arbeidspakke 2-3: Implementere mhGAP-IG og mhGAP-IGs og teste implementerings- og klientutfall gjennom et "stepped-wedge cluster randomisert design der 18 randomiseres til 6 kohorter som får opplæring i mhGAP innenfor 18 måneder. Data samles inn ved baseline og før og etter en ny kohort får opplæring i intervensjonen.
Arbeidspakke 4: Deltakende aksjonsforskning og "framework analysis" for å utvikle kunnskapsbaserte implementeringsstrategier for å sikre vedlikehold av intervensjonen.
Prosjektet eies av Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) og gjennomføres i samarbeid med Makere University of Public Health og følgende norske partnere: UiB, FHI og NTNU. Prosjektet er støttet av Norges forskningsråd (NFR) gjennom GLOBVAC-programmet.
En studie i åtte norske BUPer som undersøkte effekten av TF-CBT viste at metoden er dokumentert virksom for barn med klinisk signifikante posttraumatiske stress-symptomer. Første implementeringsperiode varte fra 2012 til 2017 (se ytterligere informasjon om denne prosjektperioden her). Andre implementeringsperiode varte fra 2018 til 2021 (se ytterligere informasjon om denne prosjektperioden her). Ved utgangen av 2021 har NKVTS bidratt til implementering av TF-CBT i omtrent 80% landets BUPer.
I Implementering av TF-CBT i BUP 2022-2024 er målet å utvide TF-CBT-tilbudet til alle landets BUPer, samt å sørge for at tilbudet om TF-CBT opprettholdes i alle deltakende klinikker.
For informasjon om TF-CBT og implementeringsprosjektet (både til foreldre og barn og til de som gir hjelp, samt innlogging for ledere, TF-CBT-terapeuter og veiledere), se www.nkvts.no/tf-cbt.
Spørsmål knyttet til prosjektet kan rettes til:
Marianne Skogbrott Birkeland
Prosjektleder
Implementering av TF-CBT i BUP
m.s.birkeland@nkvts.no
EASE-prosjektet driftes av NKVTS og Regionalt ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging (RVTS øst). Prosjektet samarbeider med en rekke aktører som er involvert i psykososiale oppfølging etter kriser og katastrofer:
Prosjektmedarbeidere ved RVTS Øst
Å oppleve traumatiske hendelser kan ha store konsekvenser, både for den det gjelder, deres nærmeste og for samfunnet. Unge som har opplevd traumer har flere psykiske og fysiske utfordringer, og dårligere tilknytning til skole og fremtidig arbeidsliv enn jevnaldrende. Mer enn hver fjerde norske ungdom har opplevd en eller flere traumatiske hendelser.
Vanlige reaksjoner på traumer er gjenopplevelse, unngåelse av det som minner om hendelsen, negative tanker eller følelser og/eller hyperaktivering. For mange går dette over av seg selv, men for noen blir symptomene langvarige og skaper posttraumatisk stresslidelse (PTSD). Det er derfor viktig å tilby effektiv behandling for PTSD.
Det finnes flere evidensbaserte behandlingsmetoder for PTSD, men selv for det anbefalte førstevalget for barn og unge, traumefokusert kognitiv adferdsterapi (TF-CBT), varierer effekten av behandlingen betydelig. Foreløpige tall fra 2018-20 tyder på at 30-40 % av barna som får TF-CBT ikke opplever klinisk betydningsfull bedring og/eller dropper ut. Dette betyr at TF-CBT ikke er like effektiv for alle.
En bedre forståelse av individuelle forløp av endring eller mangel på endring vil være et nyttig skritt på veien mot en mer persontilpasset behandling. For å kunne peke på hva som bør gjøres for de unge som ikke opplever bedring, vil det være nyttig å se på endringsforløp i enkeltsymptomer fra før til etter behandling og identifisere vanlige restsymptomer. Det er også behov for en bedre forståelse av hvordan bedring fra PTSD skjer fra dag til dag og hvordan positiv bedring i et symptom kan etterfølges av bedring i andre symptomer og skape en positiv kjedereaksjon.
I samarbeid med brukerpaneler (unge som har hatt PTSD samt terapeuter), Rådet for psykisk helse, og nasjonale og internasjonale forskere, vil NKVTS gjennomføre den første studien som undersøker endringer i daglige symptomer under evidensbasert behandling for PTSD blant unge. Dette er også den første studien som undersøker individuelle bedringsprosesser etter PTSD. ZoomIn har potensiale til å bidra til bedre forståelse av individuelle endringsprosesser, som er nødvendig for å gjøre traumebehandling mer persontilpasset og effektivt for flere.
Gjennom å kombinere studier av sammenhenger på gruppenivå, med dybdestudier av enkeltungdommers symptomnivå fra dag til dag, vil vi få muligheten til bedre å forstå likheter og forskjeller i bedring. Dette vil gi oss mer informasjon og ideer om hvordan TF-CBT kan gjøres mer persontilpasset og hjelpe enda flere unge.
Prosjektet vil benytte seg av data fra to kliniske utvalg av barn og unge mellom 8 og 18 år. Begge utvalgene har startet med TF-CBT i barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUP).
Del 1 av prosjektet:
Hovedmål
Det overordnede målet med dette delprosjektet er at ungdommer med PTSD skal oppleve raskest mulig bedring fra plagene sine. Som et ledd av dette er det også et mål med mer brukermedvirkning i behandling av PTSD, og at pasienter skal få mer innsikt i, og mulighet til å påvirke sine egne behandlingsløp.
For å gjøre dette vil vi
Hovedproblemstillingene vil derfor være: Hva bør appen inneholde, og hvordan bør den se ut, for at den skal være nyttig for ungdom i behandling for PTSD? Er appen hjelpsom fra et brukerperspektiv (både pasient og terapeut)? Er appen effektiv i å redusere symptomer på PTSD?
Appen er nå ferdig utviklet og vi er nå i fasen hvor vi skal evaluere effekt. Du kan finne mer informasjon om de viktigste funksjonene og se bilder av hvordan appen ser ut og lese brukermanualen vår her.
Arbeidspakke 1: Oppstart og lage pilotversjon av app
Arbeidspakke 2: Uttesting av av appen
Arbeidspakke 3: Evaluere effekt
Arbeidspakke 4: Formidling og tilgjengeliggjøring
Metode
For å få innspill til appens funksjonalitet og utforming har vi gjort intervjuer av ungdommer og terapeuter, og vi har undersøkt deres erfaringer med eksisterende lignende apper. Som et utgangspunkt tenkte vi at appen skulle ha tre hovedfunksjoner:
1) Psykoedukasjon: Appen gir informasjon om traumer, vanlige reaksjoner på dette, og hva som kan fremme bedring.
2) Tilbakemelding om egen symptomprofil og utvikling. En gang om dagen blir deltakerne bli bedt om å svare på i hvilken grad de har opplevd å bli påminnet traumet den dagen og PTSD-symptomer. Basert på dette gir appen informasjon om hva ungdommen og behandleren bør fokusere mest på fremover.
3) Verktøy: Appen inneholder flere ulike pusteøvelser og meditasjonsøvelser, samt forslag til gode verktøy som kan brukes for å håndtere plager.
Vi har lagt inn mange mulighet for å tilpasse appen til hver enkelt ungdom. For eksempel gir appen ungdommene mulighet til å selv sette seg egne mål, få påminnelser om å gjøre oppgaver de har gitt seg selv, og registrere gjennomføring av disse.
Del 2 av prosjektet:
Hovedmål:
Appen er nå gratis og åpent tilgjengelig på App store og Google play. De som er 16 år eller over kan velge å delta i forskning videre. Formålet med dette forskningsprosjektet er å få kunnskap om hvordan endring i posttraumatisk stress (PTSD) skjer fra uke til uke, og hvordan dette henger sammen med endring i emosjoner. Dette vil gi oss en bedre forståelse av endringsprosessene under bedring fra PTSD.
Metode:
Data til prosjektet vil bli samlet inn som selvrekruttering via internett. Appen er lagt åpent på appstore og google apps slik at alle som ønsker det kan laste den ned enten som del av sin behandling eller til bruk på egen hånd. En av funksjonene i appen er at den gir tilbakemelding om egen symptomprofil og utvikling. For dem som er 16 år eller over er det mulig å velge mellom å bruke appen uten å delta i forskning, eller å bruke appen men samtidig bidra til forskning gjennom å dele data om sin egen symptomprofil og utvikling med oss. Vi anslår at omtrent 200 personer vil ønske å dele data med oss i løpet av de fire årene vi samler inn data (2024-2028).
Begge delprosjektene er godkjent av REK, og vil gjennomføres i tråd med anbefalinger om personvern fra NSD.
Del 1 av prosjektet var finansiert av Stiftelsen Dam gjennom Rådet for psykisk helse og del 2 finansieres av NKVTS.
Hovedmålet for prosjektet er å implementere spesifikke kunnskapsbaserte behandlingsmetoder på en måte som sikrer bruk av metodene i tjenestene over tid. Vi ønsker samtidig å øke kunnskapen om traumer og traumebehandling i spesialisthelsetjenesten, og at voksne med posttraumatiske stressplager skal få tilbud om kunnskapsbasert behandling for sine vansker. Ettersom PTSD-diagnose kvalifiserer til behandling i spesialisthelsetjenesten er det valgt å konsentrere implementeringen av traumebehandling ved landets distriktspsykiatriske sentre (DPS’er).
De to behandlingsmetodene som implementeres er Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) og Kognitiv Terapi for PTSD (KT-PTSD). For å sørge for god implementering i klinikkene over tid tas det i bruk en implementeringsstrategi kalt Ledelse og organisatorisk endring for implementering (LOCI).
Prosjektets delmål inkluderer:
Prosjektet startet opp i 2016-2017 med en pilot ved to poliklinikker. Behandlerne fikk opplæring i kunnskapsbasert behandling av PTSD og det ble systematisk samlet inn data på behandlingsforløp og implementering. Her finner du et oppsummeringsnotat fra pilotstudien.
Med bakgrunn i erfaringer fra pilotstudien ble det rigget for en nasjonal implementering i landets distriktspsykiatriske sentre (DSP). Implementeringsstrategien LOCI ble inkludert for å hjelpe tjenestene å sikre god implementering og vedlikehold av behandlingsmetodene over tid.
Første prosjektrunde (2018-2020) ble gjennomført ved å bruke et klyngerandomisert kontrollert studie for å undersøke effekten av LOCI som implementeringsstrategi. Resultatene fra prosjektrunden ble oppsummert i en rapport publisert i 2022.
Det er et mål å rekruttere nye poliklinikker hvert år. Erfaringer vi gjør oss i tidligere prosjektperioder legges til grunn for gjennomføringen av påfølgende prosjektperioder. Data som samles inn benyttes også til å forske på hvordan lovende behandlingsmodeller for PTSD kan innføres og utføres ved DPS, og hva som fører til endring og beder psykologisk helse for de som har vært utsatt for vanskelige og traumatiserende hendelser. Kunnskapen vi produserer brukes til å optimalisere implementeringsstrategien for å tilrettelegge for best mulig implementering i de deltakende poliklinikkene.
Prosjektet har tett dialog med prosjekt om nasjonal implementering av TF-CBT i landets barne- og ungdomspsykiatriske enheter (BUP) i tillegg til Regionale ressurssentrene om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging (RVTS). Vi samarbeider også med EMDR Norge og Norsk Forening for Kognitiv Terapi, i tillegg til forskere ved Universitetet i Oxford, UK, Universitetet i San Diego, California og Universitetet i Central Florida, USA.
NKVTS er interessert i å komme i kontakt med interessenter som har spørsmål, kunnskap, informasjon og erfaringer relevante for dette prosjektet. Prosjektleder Karina Egeland kan kontaktes på e-post (karina.egeland@nkvts.no).
Ettersom NKVTS ikke er en del av helsevesenet kan vi ikke motta henvisninger. Eventuelle henvisninger må sendes direkte til poliklinikkene som har deltatt i prosjektet.
Å implementere kunnskapsbaserte behandlingsmetoder i praksisfeltet handler ikke bare om å lære opp behandlere i nye metoder som tilbys enkelte pasienter. Det handler om å sette implementeringen i system slik at alle pasienter ved tjenesten som kunne hatt nytte av metoden får tilbud om den. Målet med god implementering er å tilby likeverdige tjenester, og legge til rette for at pasienter opplever bedring av behandlingen de mottar.
Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) har fått i oppdrag fra Helsedirektoratet å implementere kunnskapsbasert behandling for PTSD i spesialisthelsetjenestene. Denne rapporten presenterer funnene fra implementeringen som foregikk mellom 2018 og 2020. Klinikker fra 21 Psykisk helsevern for voksne (DPS) og 22 Psykisk helsevern for barn og unge (BUP) fra hele landet deltok. Totalt 790 behandlere, 24 overordnede ledere og 47 førstelinjeledere (LOCI-ledere) svarte på spørreskjema hver 4. måned, totalt seks ganger. 452 pasienter svarte på skjema i forbindelse med behandling av PTSD.
Overordnet viser studien at pasientene som mottok kunnskapsbaserte metoder for PTSD opplevde god symptombedring. Pasientene rapporterte at de hadde god relasjon til sin behandler, og de var godt fornøyde med hjelpen de mottok i tjenesten.
Tjenestene som deltok i studien opplevde flere utfordringer. Blant annet rapporterte behandlerne høye jobbkrav og høy turnover. Flere pasienter droppet også ut av prosjektet. Det finnes heller ikke norske retningslinjer for behandling av PTSD. Disse utfordringene kan virke negativt inn på implementeringen i klinikkene over tid.
Implementeringsstrategien LOCI (leadeship and organizational change for implementation) ble benyttet i implementeringsarbeidet i de deltakende klinikkene. Målet med LOCI er å støtte lederne i deres arbeid med å utvikle god implementeringsledelse samt fremme godt implementeringsklima, slik at pasientene skal få tilbud om bedre tjenester. LOCI virker å være en lovende strategi for å implementere kunnskapsbaserte behandlingsmetoder for PTSD i norske helsetjenester. Mer forskning må imidlertid til for å forstå hva i strategien som har innvirkning på vellykket implementering, og om LOCI bidrar til bedre pasientutfall.
Denne rapporten gir svar på disse spørsmålene ved å oppsummere 15 år med NKVTS sin forskning på og implementering av traumefokusert kognitiv atferdsterapi (TF-CBT) for posttraumatisk stresslidelse (PTSD) i barn og unges psykiske helsevern (BUP) i Norge.
Vi har gjennomført en randomisert kontrollert studie, flere naturalistiske kvantitative kryss-seksjonelle og longitudinelle pre-poststudier, kvalitative studier og observasjonsstudier basert på lydopptak fra behandlingstimer. Totalt har minst 24 000 personer deltatt i en eller flere av datainnsamlingene våre gjennom disse årene.
For å kunne identifisere barn som kan ha nytte av TF-CBT, er det nødvendig med rutinemessig kartlegging av alle barn i BUP. Forskningen vår tyder på at barn, foreldre og terapeuter generelt sett er fornøyde med TF-CBT og opplever god effekt. Effekten vedvarer etter avsluttet behandling. En god relasjon er nødvendig for å få gjennomført behandlingen, hvor både eksponering og kognitiv bearbeiding er viktige komponenter. Foreldre eller andre omsorgsgivere kan være en viktig støtte underveis, men det er ikke nødvendig å ha med omsorgsgiver for å få god effekt av TF-CBT.
Erfaringene våre viser at det er mulig å implementere evidensbaserte behandlingsmodeller i de norske helsetjenestene. Imidlertid er det nødvendig å bruke implementeringsmodeller som inkluderer systematiske vurderinger av metodetroskap (fidelitet) og behandlingseffekt. Terapeuter må gis tilstrekkelige rammebetingelser for opplæring og veiledning. Klinikkledere må støtte opp om implementeringsprosessen.
En gjennomgående utfordring har vært å utvikle gode systemer for å identifisere traumatiserte barn slik at de kan tilbys en traumefokusert behandling. Selv om mye er oppnådd de siste 15 årene, trenger vi fortsatt bedre rutiner for systematisk evaluering av behandlingseffekter og systemer for å sikre likeverdige tjenester i alle landets BUP-er.
En stor andel av befolkningen både i Norge og globalt vil oppleve potensielt traumatiske hendelser som livstruende ulykker, plutselig og uventet tap av kjære, vold eller overgrep i løpet av livet. Hos en del kan slike hendelser forårsake store psykiske og fysiske plager, deriblant posttraumatisk stresslidelse (PTSD).
Det finnes flere kunnskapsbaserte behandlingsmetoder som kan hjelpe både barn og voksne som er berørte av traumer. På oppdrag fra Helsedirektoratet jobber vi for å implementere disse i helsevesenet, slik at flest mulig får god hjelp. Samtidig forsøker vi å finne ut hvordan hjelpen kan bli enda bedre.
Noen spørsmål vi ønsker å få svar på gjennom vår forskning er:
Å implementere kunnskapsbasert praksis i tjenestene gir bedre behandling, men kan være svært utfordrende. Ved NKVTS ønsker vi å fremskaffe kunnskap om hvordan tjenester kan innføre og opprettholde nye behandlingsmetoder eller retningslinjer på best mulig måte. Når NKVTS er med på å innføre nye metoder i tjenestene, forsker vi derfor alltid på selve implementeringsprosessen samtidig.